2024年1月13日，位于宝山区杨行镇宝杨路2035号上海煜杰集装箱修理有限公司租赁场地内发生一起车辆伤害一般事故，导致1名工人死亡，直接经济损失约185万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区交通委、宝山公安分局、宝山区总工会、杨行镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，上海煜杰集装箱修理有限公司“1ž13”车辆伤害一般事故是一起因企业主体责任未落实，主要负责人履职不力，企业安全管理制度执行不严格，车辆设备存在安全隐患而导致的生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）场地所属单位：上海欧珏供应链管理有限公司
上海欧珏供应链管理有限公司成立于2016年11月02日；住所：上海市宝山区友谊路1508弄7号101乙室；企业类型：有限责任公司（国有控股)；法定代表人：费宇翔；统一社会信用代码：91310113MA1GL2MW5B；证照编号：13000000202301160202；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；港口经营。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准】。一般项目：供应链管理服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；机械设备租赁；特种设备出租；通用设备修理；电气设备修理；金属材料销售；金属制品销售；金属链条及其他金属制品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；仓储设备租赁服务；运输设备租赁服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；信息系统集成服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术推广；信息技术咨询服务；软件开发；计算机系统服务；企业管理咨询；金属切削加工服务；钢压延加工；金属材料制造；港口货物装卸搬运活动。【除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动】
（二）场地出租单位：上海宝锋物流有限公司
上海宝锋物流有限公司成立于2018年08月23日；住所：上海市宝山区友谊路1518弄10号1层A-315室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股)；法定代表人：姚新锋；统一社会信用代码：91310113MA1GMXLU26；证照编号：13000000202103260379；经营范围：提供车辆有偿帮助服务；从事汽车科技领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；汽车销售、租赁；货物代理；停车场（库）经营；商务信息咨询；酒店管理；物业管理；房地产经纪；仓储服务（除危险品及专项规定）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（三）事故发生单位：上海煜杰集装箱修理有限公司
上海煜杰集装箱修理有限公司成立于2011年06月21日；住所：上海市宝山区爱辉路201号3幢3033-K室；企业类型：有限责任公司（自然人独资)；法定代表人：虞群雄；统一社会信用代码：91310113577446250K；证照编号：13000000201904160249；经营范围：集装箱维修、改装、包装箱、集装箱材料销售；公路货运代理；仓储服务、装卸服务（除危险品及专项规定）；集装箱租赁；集装箱制造（限分支经营）、销售；集装箱堆存（限分支机构经营）；道路货物运输。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
二．场地租赁情况
2022年7月15日，上海欧珏供应链管理有限公司（以下简称“欧珏供应链公司”）与上海宝锋物流有限公司（以下简称“宝锋物流公司”）签订了《场地合作经营协议》。合同期限自2022年7月15日至2026年12月31日止。欧珏供应链公司将宝山区宝杨路2035号库区东区约72000.36平方米，合计108亩租赁给宝锋物流公司，用于从事仓储经营活动。双方签订了《安全管理责任协议》。宝锋物流公司指派周某某负责租赁场地日常管理。
2022年10月20日，宝锋物流公司与上海煜杰集装箱修理有限公司（以下简称“煜杰集装箱公司”）签订了《仓储合同》。合同期限自2023年1月1日起至2025年12月31日止。宝锋物流公司将宝山区宝杨路2035号东区北场地租借给煜杰集装箱公司，出租面积约20000平方米，用于从事集装箱空箱堆存用途。双方签订额《租赁治安、消防、安全、环保管理协议书》。煜杰集装箱公司指派沈某某负责租赁场地日常安全管理。
三．事故设备情况
事故设备品名为集装箱空箱堆高机，由卡哥特科工业（中国）有限公司制造，产品型号：DCE80-45E7系列，设备代码：41103101132007120298，产品编号：H11100042，场内机动车编号：津T-03101，生产日期：2007年；额定起升重量：8000kg；最大起升高度：18680mm，行驶速度：空载/额载27-25km/h。
四．事故发生经过和应急救援情况
2023年年初，煜杰集装箱公司因业务需要，向宝锋物流公司租借位于宝杨路2035号欧珏供应链公司第26号场地，主要从事集装箱空箱堆放及空箱修理业务。煜杰集装箱公司租赁场地因业务需要为24小时营业制，共有16名工人在租赁场地内工作，日常由沈某某负责安全管理及工作安排。
2024年1月13日8时20分许，沈某某驾驶一辆白色轿车进入26号场地办公区，步行查看场地堆放区域后前往西侧道口方向安排当日集装箱堆放工作。8时30分许，煜杰集装箱公司驾驶员倪某驾驶空箱堆高机自西向东进入26号场地车道，驶入位于场地东侧集装箱修理区开始搬运作业，将修理区空箱搬运至26号场地西侧堆放区。事故发生前，倪某驾驶空箱堆高机共搬运3个集装箱放置于场地西侧堆放区。8时36分许，沈某某步行经过车道自西向东返回办公区，后于8时49分从场地东南侧空箱空隙处穿越堆放区域，并向西侧步行。此时，驾驶员倪某驾驶堆高机空车自东向西行驶在车道上，经过集装箱堆放区时，车头向南侧偏移，堆高机车头处吊具横向伸缩支架左前侧撞击沈某某后背并将其撞倒，左前轮将其碾压驶过，因车辆刹车惯性，沈某某被左后轮拖行约6米左右，压在左后轮下方。事故发生后，现场工人拨打120及110，120到场后宣告沈某某死亡。
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：沈某某，男，系上海煜杰集装箱修理有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币约185万元。
五．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区宝杨路2035号煜杰集装箱公司租赁的第26号场地，场地呈东西走向，长约313米，宽约59米，占地面积约20000平方米。该场地北侧为车辆通行两车道，事故发生点东、南、西侧分别堆放有高7至8层的集装箱空箱，该场地中间地标为A-06区域。事故点停有一辆悬挂绿色场内编号为：津 T-03101的空箱堆高机，堆高机车头朝西，车尾朝东，沈某某位于车辆左后轮下方，头骨碎裂，内脏器官外露；车尾后方地面有约近6米长被车辆碾压拖行的血迹，并有部分脑部组织留于地面。车辆左前轮与左后轮上有大量血迹、部分人体组织，地面有黑色鞋子一只。
六．专家技术鉴定分析意见
为还原事故现场、查清事故原因，事故调查组于2024年1月15日委托专家成立事故调查技术组，对事故设备及原因进行检测分析，鉴定分析意见如下：
1.集装箱空箱堆高机司机，在驾驶车辆过程中未在存在一定的视野盲区、光线明暗交替等特定作业条件和环境下加强观察与瞭望，未发现车辆行进路线上的行人进而及时采取避让措施。
2.公司安全员，在作业场地内行走时未穿着反光背心等易于被司机发现的着装，因使用手机或存在侥幸心理等原因，未及时发现和避让行驶中的堆高机，遭其撞击碾压。
3.堆高机制动性能偏弱，加重了安全员被撞击和碾压后的伤害时长与程度，是与本起事故后果存在可能关联性的设备因素。
七．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人沈某某违反企业安全管理规定，擅自穿越堆箱作业区域；又因驾驶员倪某在车辆驾驶过程中疏于对周边环境的观察，未及时发现人员穿越堆箱作业区，导致沈某某被正在行驶的空箱堆高机撞击并碾压致死是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.煜杰集装箱公司法定代表人虞群雄，未严格督促落实全员安全生产责任制，未严格督促、检查本单位的安全生产工作。
2.宝锋物流公司总经理助理周某某，未严格落实对租户的统一协调管理职责。
3.煜杰集装箱公司未严格落实安全生产主体责任，未严格执行企业安全管理制度；未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海煜杰集装箱修理有限公司“1ž13” 车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
八．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.煜杰集装箱公司工人沈某某违反企业安全管理规定，擅自穿越堆箱作业区域，被正在行驶的空箱堆高机撞击并碾压导致死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.煜杰集装箱公司驾驶员倪某，车辆驾驶过程中疏于对周边环境的观察，未及时发现人员穿越堆箱作业区，对事故发生负有责任，建议煜杰集装箱公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.煜杰集装箱公司法定代表人虞群雄，未严格督促落实全员安全生产责任制，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.宝锋物流公司总经理助理周某某，未严格落实对租户的统一协调管理职责，对事故发生负有管理责任，建议宝锋物流公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
5.煜杰集装箱公司、宝锋物流公司应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
煜杰集装箱公司未严格落实安全生产主体责任，未严格执行企业安全管理制度；未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
九.事故防范和整改措施
1.煜杰集装箱公司、宝锋物流公司、欧珏供应链公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.煜杰集装箱公司应进一步完善企业安全管理及全员安全生产责任制，建立、健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场规划及安全管理，落实企业相关负责人现场监督、检查安全生产工作，杜绝事故再发生。
3.宝锋物流公司应严格落实对租赁单位的统一协调管理，加强对租赁单位的日常安全检查、抽查，督促承租单位严格执行场地安全管理制度规范。
4.欧珏供应链公司应强化单位区域内各承租单位的统一协调管理，督促承租单位切实落实日常安全管理。
5.行业主管部门应按沪交发（2021）25号文相关规定，加强集装箱港外堆场的安全监督管理，严格落实“管行业必须管安全”。
6.杨行镇人民政府应依法开展安全生产日常监督检查，并进一步加强对辖区生产企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2024年3月6日