2023年10月17日,位于宝山区庙行镇共康路51号,绿化养护单位上海海上花园艺有限公司发生一起高处坠落一般事故,导致1名工人死亡,直接经济损失135万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定,成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、庙行镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定,上海海上花园艺有限公司“10 17”高处坠落事故是一起企业现场管理失管失察,安全教育未落实,工人违规作业而导致的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下:
一.事故相关单位情况
(一)事故发生单位:上海海上花园艺有限公司
上海海上花园艺有限公司成立于1999年12月9日,企业类型:其他有限责任公司;法定代表人:潘学荣;住所:浦东新区大团镇东大公路2458号;统一社会信用代码:91310120630945818U;证照编号:15000000201911280211;经营范围:花卉种苗种球种植园艺绿化种良培植,从事货物进出口及技术进出口业务,植物花卉租赁,绿化养护,园林绿化工程(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)物业管理公司:上海东湖物业管理有限公司
上海东湖物业管理有限公司成立于1993年4月30日,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);法定代表人:沈信峰;营业期限:1993年4月30日至不约定期限;住所 :上海市徐汇区宛平路9号4楼;统一社会信用代码:913101041322220514;证照编号:04000000202101070054;经营范围:一般项目:物业管理,酒店管理,商务信息咨询,旅游用品、酒店用品、工艺美术品及收藏品零售(象牙及其制品除外)、食用农产品、日用百货、服装鞋帽、针纺织品、五金交电、办公用品、建筑材料,酒店用品、礼品花卉、化工原料及产品(除危险化学品、监控化学品、民用爆炸物品、易制毒化学品)的销售,停车场(库)管理,餐饮企业管理,自有房屋租赁,房地产经纪,礼仪服务、保洁服务,园林绿化工程施工、家庭服务,会议及展览服务、通讯设备、制冷设备、电气设备、机械设备(不含特种设备)的安装维修,计算机软硬件专业技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动);许可项目:餐饮服务;食品经营;体育场地设施经营(不含高危险性体育运动);演出场所经营;各类工程建设活动。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。
二.绿化养护合同关系及安全协议
2022年12月,上海东湖物业管理有限公司与上海海上花园艺有限公司签订了《植株盆花及绿化养护合同》,合同期限自2023年1月1日至2023年12月31日止。上海东湖物业管理有限公司委托上海海上花园艺有限公司对位于共康路51号内原有绿化提供植株花卉和室外绿化养护服务。同时签订《安全协议》,明确了双方的安全责任。
上海东湖物业管理有限公司指派蔡某某为共康路51号物业经理;上海海上花园艺有限公司指派租摆部经理潘某负责整体绿化养护工作。
三.日常安全管理及教育情况
上海海上花园艺有限公司日常安排两名员工负责共康路51号室内、外绿化养护工作,其中刘某某负责室外绿化的养护工作,包括场地草坪、绿植及学生宿舍楼顶的绿化养护。养护工人按照计划自行前往进行绿化养护施工,未安排专职安全管理人员进行现场管理。上海海上花园艺有限公司未对绿化养护工人进行书面的三级安全教育、防高坠安全教育及安全技术交底,无相关安全教育记录。
四.事故发生经过和应急救援情况
根据共康路51号门卫对2023年外来人员的进出记录显示,2023年1月3日起,上海海上花园艺有限公司绿化养护工人刘某某经常性出入共康路51号进行绿化养护工作,进出记录截至2023年10月16日16时38分离开绿化养护地点。
根据公安机关提供的视频资料显示,2023年10月17日上午9时05分许,刘某某手提绿化养护工具乘坐学生宿舍楼电梯至8楼,于9时07分许打开电梯右侧防火门,通过楼梯上到8楼顶开始对楼顶的绿化进行养护。事发前,刘某某在8楼顶近东南角处,翻越安全围栏,进入围栏外房屋突出结构的三角平台处,翻耕西南角的绿植时,自三角平台西南角处高处坠落至地面, 坠落高度约23米。经现场勘察并拍摄照片记录,围栏外三角平台处有铁锹、扫帚各一把,西南角绿植有新翻耕的痕迹。事故发生后,物业公司保安人员未发现有人员自8楼顶高坠至地面。2023年10月18日7时50分左右,学生宿舍楼一楼117房间学员开启南面窗户通风时发现有人躺在窗台外草坪上,并告知宿舍楼管理人员,后宿舍楼管理人员及门卫保安人员前往南面草坪查看,确认该人员为绿化养护工人刘某某,保安人员立即拨打120电话。120到场后,现场确认刘某某已死亡。
2023年10月19日,事故调查组成员至宝山公安分局刑事科学研究所取证,经刑科所现场勘察照片核查显示,高坠死者刘某某未佩戴安全带及安全帽,现场留有养护工具裁剪绿化用剪刀一把。
(一)人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者:刘某某,男,56岁,系上海海上花园艺有限公司绿化养护工人。
(二)事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币135万元。
五.事故现场勘查情况
事故发生在宝山区庙行镇共康路51号宿舍楼南侧,事故发生点位于8楼南面东南方向围栏外建筑物突出的小平台西南角处,小平台呈约三角形状,平台上放有绿植若干盆,小平台西南角绿植有被新翻耕的痕迹,平台地面有散落的泥土,围栏外侧放置有铁锹、扫帚各1把;围栏高度约1.2米,围栏内侧地面有黄色水桶1个,白色编织袋若干,白色塑料绿植花盆1个;坠落点有蓝色覆盖尸体无纺布1块,草帽1顶,坠落点草坪泥土呈凹陷状态。根据公安机关提供的现场勘察照片,死者坠落点位于宿舍楼南侧底楼草坪,人体呈头朝南,脚朝北状,着蓝色外套、浅蓝条纹衬衫、黑色运动裤,迷彩黄底防滑鞋一只,另一只在草坪另处,双手穿戴蓝白色手套,未穿戴安全带及安全帽,现场留有修剪绿植用的剪刀一把。根据公安机关提供的2023年10月17日9时34分监控录像视频拍摄到宿舍楼南面3至4层外墙区域有一人高处坠落至地面草坪。
六.事故发生的原因和性质
(一)直接原因
绿化养护工人刘某某违反操作规程,在未佩戴安全帽、安全带,未采取防高坠措施的情况下进行临边作业导致高坠死亡是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.上海海上花园艺有限公司租摆部经理潘某,未落实组织开展本单位安全生产教育和培训,未及时检查本单位安全生产状况,未排查、消除生产安全事故隐患。
2.上海东湖物业管理有限公司物业经理蔡某某,未及时督促、排查物业管理区域内的安全隐患,未有效落实安全生产规章制度,未及时发现并消除事故隐患。
3.上海海上花园艺有限公司安全生产主体责任未落实,现场安全监管缺失,未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程并及时制止违规作业行为,未及时发现并消除事故隐患。
(三)事故性质
综合上述分析,上海海上花园艺有限公司“10ž17”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
七.事故责任的认定和处理建议
(一)对事故责任者的责任认定和处理意见
1.绿化养护工人刘某某违反操作规程,在未佩戴安全帽、安全带,未采取防高坠措施的情况下进行临边作业导致高坠死亡,对事故发生负有责任,因其在事故中已死亡,故不予追究。
2.上海海上花园艺有限公司租摆部经理潘某,未落实组织开展本单位安全生产教育和培训,未及时检查本单位安全生产状况,未排查、消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
3.上海东湖物业管理有限公司物业经理蔡某某,未及时督促、排查物业管理区域内的安全隐患,未有效落实安全生产规章制度,未及时发现并消除事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.上海海上花园艺有限公司、上海东湖物业管理有限公司应根据公司相关规定,对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理,处理结果书面上报宝山区应急管理局。
(二)对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海海上花园艺有限公司安全生产主体责任未落实,现场安全监管缺失,未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程并及时制止违规作业行为,未及时发现并消除事故隐患,对事故发生负有责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1.上海海上花园艺有限公司、上海东湖物业管理有限公司应按照“四不放过”的要求,召开事故专题会议,通报事故情况,举一反三,深刻吸取事故教训,认真分析事故原因,针对事故中暴露出的问题,采取整改措施,防范事故再次发生。
2.上海海上花园艺有限公司应进一步落实安全生产主体责任,加强现场管理,按照相关法律规定,严格落实开展员工安全教育及培训工作,强化安全生产意识,提升企业本质安全水平。
3上海东湖物业管理有限公司应进一步应加强管理区域安全检查力度,落实物业管理的安全管理职责,督促外包单位落实现场管理。
4.庙行镇人民政府应进一步加强督促辖区内单位依法落实安全生产主体责任,加强安全管理,确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2023年12月7日