2022年3月14日20时50分，在宝山区江杨南路2288号1220仓库内，上海育辉建筑工程有限公司发生一起物体打击事故，导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、淞南镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.仓储承包服务单位：上海育辉建筑工程有限公司
上海育辉建筑工程有限公司成立于2009年11月30日；经营期限：2009年11月30日至2029年11月29日；住所：上海市宝山区铁力路785号9幢C1058室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：胡华柱；统一社会信用代码：913101136972864581; 证照编号：13000000202103150313；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动。一般项目：园林绿化工程施工；普通机械设备、机电设备安装、维修；金属门窗工程施工；家用电器安装服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；自有设备租赁；金属材料、建筑材料、五金交电、彩钢板、建筑用金属配件、防腐材料的销售；机械设备租赁、销售。
2.仓库授权运营单位：上海宝冶集团有限公司工程物资设备公司
上海宝冶集团有限公司工程物资设备公司成立于2003年1月29日，营业场所：上海市宝山区四元路168号；企业类型：有限责任公司分公司（国有控股）；负责人：孙建奖；统一社会信用代码：9131011374725712XY；证照编号：13000000201809280386；经营范围：建材、装潢材料、五金材料、化工原料（除专项规定）、机电设备及配件、橡胶制品销售；货物存储；机械及钢结构加工；汽车修理；建筑五金、冶金机械及建筑机械设备安装修理，代理母公司业务；冶金设备销售；机电设备管理；润滑油及油品包装容器零售兼批发；钢模板、拉森桩、脚手架钢管、管扣件、卡件、钢管调节器、钢木跳板、路基箱、门型支架、器管支柱、早拆模支撑器租赁。
（二）委托仓储及仓储服务关系
1.委托仓储关系
2021年1月，宝山钢铁股份有限公司与上海宝冶集团有限公司签订了《产成品委托仓储合同》，仓库地址为：上海市宝山区江杨南路2288号1220库，并达成《产成品委托仓储合同费用协议》，协议期限自2021年2月1日起至2022年1月31日止，上海宝冶集团有限公司以实际出库的产成品现货出库量以每吨4.5元向宝山钢铁股份有限公司支付1220库仓储费。2022年3月8日，双方签订合同延期协议，2022年1月31日到期的原合同延长至专业化业务整合切换为止。
上海宝冶集团有限公司在经营许可范围内，授权上海宝冶集团有限公司工程物资设备公司独立运营江杨南路2288号1220仓库。
2.1220库区仓储服务关系
2022年1月1日，上海宝冶集团有限公司与上海育辉建筑工程有限公司签订《物流中心冷轧厂1220库区仓储服务合同》，合同期限自2022年1月1日起至2022年12月31日止。由上海育辉建筑工程有限公司承包区域内的仓储装卸作业、盘库及日常整库等。
（三）事故发生点1220库及事故钢卷概况
1220库位于宝山区江杨南路2288号内，仓库实际使用面积约16540平方米。库区内分别设置2号库、3号库、6号库、7号库和8号库。事故发生地点位于7号库第53排钢卷堆垛（7号库长180米、宽33米，面积5940平方米）。
事故钢卷为放置于第53排第二层的热镀锌铁合金钢带尾卷，卷号：124904003-01，规格：1.8*840*C，毛重：2466KG。
二、事故发生经过和应急救援情况
2022年3月14日20时，上海育辉建筑工程有限公司现场负责人兼白班班组长孙某某安排9名工人在1220库区上夜班（时间晚上8点至次日早晨8点）。分工为行车工徐某、严某某、陈某某3人，行车指挥工普某、胡某某、李某某3人，收发工王某某1人，前台李某某、王某花2人。晚班班组长成某某因疫情封控在家，故孙某某委托行车工普某代管作业现场，安排装卸货作业内容后返回住所。事发时，7号库区工作人员有胡某某、徐某、王某某3人。
2022年3月14日20时50分左右，行车工徐某驾驶行车将待入库的钢卷从卡车上吊运至7号库40排附近钢卷堆垛进行堆放，每吊2卷，约吊运了4、5吊，指挥工胡某某负责指挥行车进行吊卷作业，并对落下的钢卷进行脱钩，理货员王某某持随车清单抄写钢卷号。因寻找空余堆放点继续堆放钢卷，第53排钢卷堆垛仍有空间可以继续堆放，故胡某某指挥行车至第53排钢卷堆垛整理堆放空间，此时理货员王某某进入53排与54排之间的堆垛通道内抄号。当胡某某指挥行车将第53排靠近仓库墙体位置的钢卷起吊调整位置，落下后准备脱钩时，第53排第二层靠近堆垛通道入口附近的两卷钢卷突然向两侧滑落，一卷钢卷滑落至第52排与第53排堆垛通道中，另一卷钢卷滑落至第53排与第54排堆垛通道并砸中站立于通道内的王某某腹部。事故发生后，现场人员拨打了120急救电话，由120将王某某送往第四人民医院抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：王某某，女，河北省沙河市人，系上海育辉建筑工程有限公司劳务聘用人员。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币150万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区江杨南路2288号1220仓库7号库区。2022年3月14日20时50分左右，上海育辉建筑工程有限公司工人胡某某、徐某、王某某3人在7号库区进行钢卷入库吊卷作业过程中，第53排底层第2-5钢卷发生横向侧滑，致使第二层钢卷滑落并挤压到站在第53排与第54排之间堆垛通道进行抄卷号作业的工人王某某，导致事故发生。事故发生部位为7号库区第53排钢卷堆垛，事发钢卷为第二层钢卷，卷号：124904003-01#（尾卷规格：直径900mm*宽度840mm，重量约2466KG）。事发堆垛通道宽度约400mm，事发钢卷堆垛底部部分三角垫木缺失，地面有磨擦划痕，事故钢卷外层表皮有划伤痕迹，现场有王某某使用过的手套、抄号单等。
五、专家技术鉴定分析
为还原事故现场、查清事故原因，事故调查组委托上海市宝山区安全生产协会专家对2022年3月14日江杨南路2288号1220库7号库区发生的物体打击事故进行了现场勘查和技术分析，技术分析意见（详见附件）：
1.事故发生前现场的吊卷作业产生震动；作业人员（包括现场管理者）对进入库区作业未进行充分的危险辨识，对库区吊卷作业可能引发的连锁安全风险认识不足，事故隐患排查不到位。
2.第53排底层自左向右第五个钢卷右侧有约760mm的空间距，且未见设置防滑、防滚动的三角垫木等措施，存在其它位置吊卷时震动，给底层与二层钢卷产生滑动留下隐患。
3.第二层钢卷与底层钢卷存在重卷压轻卷，留下重心不稳、势能过大的隐患。
六、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
因底层自左向右第五个钢卷右侧留有空间距，且未设置防滑、防滚动措施，行车在吊卷作业落卷时产生震动，致使底层钢卷侧滑产生空隙；又因第二层钢卷重卷压轻卷，重心不稳、势能过大，导致第二层钢卷滑落，挤压王某某腹部导致其死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.理货员王某某对库区吊卷作业可能引发的安全风险认识不足，违规进入吊卷作业中的钢卷垛距通道。
2.上海育辉建筑工程有限公司指挥工胡某某、行车工徐某在吊卷作业前，未对第53排钢卷堆垛安全防护措施进行检查。
3.上海育辉建筑工程有限公司法定代表人胡华柱，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除安全事故隐患。
4.上海育辉建筑工程有限公司督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规范不够，未及时发现并消除安全事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海育辉建筑工程有限公司“3·14”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.上海育辉建筑工程有限公司理货员王某某对库区吊卷作业可能引发的安全风险认识不足，违规进入吊卷作业中的钢卷垛距通道，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.上海育辉建筑工程有限公司指挥工胡某某、行车工徐某在吊卷作业前，未对第53排钢卷堆垛安全防护措施进行检查，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予指挥工胡某某行政处罚；建议上海育辉建筑工程有限公司根据企业相关规定给与行车工徐某相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.上海育辉建筑工程有限公司法定代表人胡华柱，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
4.上海育辉建筑工程有限公司应依据公司相关规定，对涉及本起事故的其他相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海育辉建筑工程有限公司督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规范不够，未及时发现并消除安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1.上海育辉建筑工程有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海育辉建筑工程有限公司应进一步落实安全生产主体责任，完善本单位安全生产规章制度，加强现场管理，落实安全隐患排查机制，从严督促从业人员遵守安全生产规章制度和操作规范。
3.上海宝冶集团有限公司工程物资设备公司应加强承包单位的统一协调管理，强化隐患排查治理，落实安全管理制度的执行。
4.淞南镇人民政府应进一步加强对辖区经营单位、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全及整治措施，确保生产安全。
上海育辉建筑工程有限公司“3·14”物体打击事故调查组
2022年6月23日