关于印发《2023年宝山区医疗保障工作要点》的通知
区医保局机关各科室、区医保中心，区域内各医保定点机构：
现将《2023年宝山区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合本单位实际，认真做好相关工作。
特此通知。
上海市宝山区医疗保障局
2023年2月27日
2023 年宝山区医疗保障工作要点
2023 年，宝山区医疗保障局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧紧围绕全面贯彻落实党的二十大精神主题主线，聚焦多层次医疗保障体系构建重要任务，不折不扣推动党建工作和业务工作融合发展，为人民群众提供全方位全周期的医疗保障服务。在区委、区政府的坚强领导下，根据
2023 年上海市医疗保障工作会议精神，对标《2023 年上海医疗保障工作安排》，以更好服务人民健康、更好服务经济社会发展大局、更好服务医院高质量发展“三个服务”为导向制定《2023年宝山区医疗保障工作要点》，努力开创宝山医疗保障事业高质量发展新局面，为宝山打造上海科创中心主阵地作出医保贡献。
一、坚持党建引领，夯实干部职工思想根基
（一）狠抓二十大精神宣传贯彻，加强思想理论武装
深入学习贯彻党的二十大精神，组织开展多形式全覆盖学习宣传培训，促进干部职工深刻领会党的二十大精神的丰富内涵、核心要义和实践要求。努力营造浓厚学习氛围，引导党员干部读原著、学原文、悟原理，持续提高全体党员的党性修养和政治素养，深刻领会“两个确立”的决定性意义，一以贯之牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。坚持把党的二十大精神落实到医疗保障事业各项工作当中，学思用贯通、知信行统一，持续在学深悟透、融会贯通上下功夫，确保党的二十大精神入脑入心、见诸于行，全力推动医疗保障事业高质量发展。
（二）夯实全面从严治党主体责任，旗帜鲜明讲政治
党组积极发挥政治核心作用，切实履行主体责任，坚持严字当头、全面从严，认真执行全面从严治党责任清单，压实压紧责任链条，深化“四责协同”机制建设，落实“一岗双责”责任制。进一步严格工作标准、完善工作措施、形成监督闭环，构建主体明晰、有机协同、层层传导、问责有力的全面从严治党责任落实机制，为医保改革发展提供坚强政治保障。深化运用监督执纪“四种形态”，加大违纪问题查处力度，一严到底纠治“四风”，营造风清气正医保生态。一如既往全力支持纪检派驻组开展工作，自觉接受监督检查，努力为纪检监察机关放心放手开展工作做好全面保障。
（三）扎实推进党风廉政建设，深化干部作风整顿
根据《关于推进“五清工程”建设清廉宝山的实施意见》，制定《2023 年党风廉政建设工作计划》、党风廉政建设任务清单等工作方案，严格落实廉政党组主体责任及书记第一责任人责任，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，一体开展纠“四风”树新风，不断健全作风建设长效机制。坚持严管厚爱相结合，抓常，抓长，抓细，抓小，健全可控、可监督、务实管用、高效运行的廉政风险防化体系。统筹运用思想教育、法纪约束、惩治腐败、制度建设多管齐下，大力弘扬清正廉洁、充满激情、富于创造、勇于担当的干部作风，全面推进清明政治引领、清廉政府提质、清正干部担当、清新作风护航、清朗社会共建“五清工程”。
（四）党建业务“两手抓”，推进互促互融齐头并进
深化责任体系和考核体系建设，将日常督查和专项督查结合起来，推动党建工作各项任务细化分解、落实落细。常态化长效化推进理论学习教育成果，发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，以党建促进“我为群众办实事”民生项目蓬勃开展，推动党建业务深度融合。以深入推进党的二十大精神学习宣传为契机，不断开展丰富多样的党建主题活动，创新学习载体，丰富学习形式，通过开展“医保·青年荟”系列活动、书记党课、参观红色革命教育基地、组织“初心之旅”红色寻访、重温入党誓词等方式，持续提升党建活动实效性，进一步增强党组织的凝聚力和战斗力。
二、坚持人民至上，持续落实惠企惠民医保政策
（五）履行医保职责，推进医保待遇保障落实
贯彻落实本市基本医疗保险各项制度，平稳推进职工医保年度转换。在保基本、兜底线的基础上进一步推动多层次医疗保障体系的建设发展。做好城乡居民参保相关工作，坚持居民“应保尽保”，困难群众“应救尽救”。推进大学生持卡就医直接结算、门诊共济保障制度的宣传落实工作。推广医保电子凭证应用，优化跨省异地就医结算服务，做好公务员医疗补助。聚焦市民保障需求，协同加大“沪惠保”等商业健康保险模式的宣传。保障新冠感染患者医保待遇，落实“乙类乙管”医保结算接口改造后的医疗保障经办工作，进一步减轻参保患者新冠感染费用负担。
（六）持续深化试点，推进长护险特别关爱行动
进一步在街镇层面推广使用“长护 e 安”管理平台，坚持区域管理机制，发挥街镇统筹职能，完善居家护理机构考核办法，持续强化长护险监督管理。加强政策培训和业务指导，建立长护险例会制度，提高经办能力和服务能力。开展 2023 年长护险居家护理示范机构、“百里挑一”最美护理员评选，进一步促进护理服务水平提升、护理机构健康发展。按照市局要求聚焦关心关爱特殊群体失能老人，结合 2023 年宝山区政府十大实事项目的实施推进，开展百岁老人长护险服务特别关爱行动，有效落实百岁老人长护险评估及服务自负费用补贴工作，进一步梳理网办流程，探索实现线上“即申即享即补”。
（七）完善医疗救助，健全因病致贫预警机制
持续践行本市重特大疾病医疗保险和救助制度要求，不断加强“医保 e 助”平台建设，完善个人清算机制。运用大数据分析技术，着力探索建立“因病致贫返贫监测预警机制”，设立“因病致贫返贫”预警线，加强区级相关部门、街镇（园区）之间信息共享、互通联动，通过动态监测、提前介入，构建“预警-识别-救助-清算”医疗救助闭环管理体系，防范化解因病致贫返贫风险，实现精准帮扶、及时救助，确保医疗救助“兜住底、兜好底”。完善医疗救助制度规范，进一步细化优化医疗救助经办管理服务规程，统一操作口径。进一步贯彻落实市医疗救助资金专项治理相关要求，规范医疗救助工作，组织第三方专业机构开展医疗救助专项检查。
（八）强化惠企利民务实举措，当好“金牌店小二”
聚焦筑牢宗旨意识，围绕基层关注的视点、焦点，群众关心的热点、痛点，深入开展大走访大调研工作，重点排查解决难点问题、隐患问题，畅通与基层、与群众的沟通渠道。开展“奋进北转型、党员先锋行”活动，与共建社区、科创双结对企业开展志愿服务，为参保人员、参保企业解读医保惠民政策。深入医药企业走访调研工作，常态化开展“医保·医企面对面”系列活动，在“进企业、解困难、促发展”的基础上落实落细医保“八大服务”，助力生物医药产业高质量发展。
三、坚持提质增效，提升医保精细化规范化管理水平
（九）完善区域医保定点布局，规范定点机构管理
坚持保基本、强基层，注重区域平衡，补齐短板资源，方便就医购药的原则，进一步完善区域医保定点布局。根据市局医疗机构、零售药店医疗保障定点资源配置，形成宝山区医疗保障定点资源配置方案，支持高水平、特色化、多元化医药机构纳入医保定点，实现机构管理布局合理化、规范化。严格贯彻定点机构管理办法，积极落实三类定点机构医保工作考核，强化考核结果运用，与日常监管、不定时飞检等工作举措密切挂钩。
（十）做好医保预算管理，深化医保支付方式改革
坚持医保总额预算管理办法，落实医院协商协调机制，科学制定预算分配方案，完善定点医疗机构考核办法，将上年度考核结果分类分档与年初医保预算分配相挂钩，激发医疗机构、医保医师主动规范医疗服务行为。以支付方式改革为主要抓手，加强指导培训，有效推进职工基本医保住院费用按病种分值付费（DIP）试点、中医优势病种按疗效价值付费试点、按病种床日付费试点工作，推进多元复合支付方式改革协同，稳步提升医保基金使用效能。
（十一）落实医药阳光采购，推进新版药品目录实施
继续将阳光采购工作纳入医保考核办法，运用通报、自查、整改等形式，加强区域内定点医疗机构的督查，督促定点医疗机构完成药品集中采购、高值医用耗材集中采购用量。加强药品带量采购、医疗器械阳光采购和议价异常监控等管理，强化医疗机构按规定采购、使用、回款的监督。推动新批次国家集采药品、口腔种植体等医用耗材，在我区落地执行。确保新版药品目录在区内平稳实施。
四、坚持从严执法，持续巩固基金监管高压态势
（十二）严格落实“三项制度”，加强法治政府建设
深入学习宣传贯彻习近平法治思想，紧紧围绕法治政府建设目标，推动落实普法责任制，切实建立“法治医保”。规范重大行政决策程序，加强行政规范性文件管理。充分发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关，提升本局医保依法行政专业化水平。加强行政执法“三项制度”落实情况监督，健全并落实医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，主动配合接受纪检监察部门对监督检查执法现场巡查，确保执法严格规范公正文明，着力提升行政执法水平。
（十三）健全协同监管机制，强化部门联动凝聚合力
组织开展打击欺诈骗保专项整治，探索建立多部门“医保欺诈案件信息互通工作制度”，强化联合惩戒，形成监管合力，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为。进一步推动医保基金监管工作向纵深发展，主动借势借力，将“协同式”检查与现场检查、飞行检查等有机结合，并与区卫健委、区市场监管局、区公安分局等部门建立日常联合执法工作机制，强化落实“双记分”管理。不断完善举报投诉案件联合处置机制、涉案机构考核通报机制，落实执法信息互通机制，凝聚医保基金监管工作合力。探索建立区内全领域“双随机，一公开”联合检查机制，形成公开透明监管环境，切实规范医保诊疗服务。积极开展行刑衔接、行纪衔接，充分发挥医保与公安、纪检监察机关联动作用，完善层级式监管机制。
（十四）落实全覆盖检查，健全应用信用管理机制
开展基金监管安全规范年行动，健全完善日常监督检查工作机制，实现日常监督检查和飞行检查全覆盖。聚焦重点检查领域，积极落实国家及本市医保组织的飞行检查，加强异地就医协同监管。同时，开展新机构前置指导、日常巡查督导、专项检查、预警检查、飞行检查、举报调查等不同形式监督检查，充分发挥第三方机构及医保名录库专家作用，有效推进各类定点机构的监督检查，确保检查全覆盖。扎实推进智能监管系统实践应用，加强智能监控异常预警处理和定点医药机构自查自纠，切实规范医疗服务行为，把好基金安全第一道关。探索建立健全守信激励和失信惩戒机制，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管体系，发挥信用管理在提升监管效能方面的基础性作用。
五、坚持守正创新，持续提升医保服务效能
（十五）加快大厅标准化建设，提升医保经办形象
落实国家医保局工作要求以及市医保中心工作部署，对服务大厅进行标准化改造，统一标识，推进医保公共服务标准化、规范化建设，提升医保经办形象，更好地为广大人民群众提供高效便捷服务。优化拓展 24 小时自助便民服务区功能，满足老年人、残障人士等实际需要，让医保自助服务更贴心。
（十六）深化文明单位创建工作，加强问题矛盾化解
全力推进医保中心文明单位创建工作，纳入中心工作总体布局，贯穿于业务经办、职工教育、文化建设等工作之中，依托各类载体开展环境创设、素质提升、服务优化等活动，延伸文明创建工作内涵，提升职工文明素养，力求再上文明创建新台阶。牢固树立宗旨意识，用心倾听群众呼声，积极稳妥处理各类人民来信来访和 12345 热线工单，加强沟通协调，及时化解矛盾，确保相关工作正常有序运转。
（十七）加强业务培训，全面促进医保服务能力提升
落实医保服务能力提升项目，制定并实施《宝山区医保经办服务能力建设（三年行动）工作方案》，持续提升医保服务经办能力。开发建设医保经办服务业务培训平台，建立线上线下培训常态化机制。营造比学赶超良好氛围。开展轮岗学习、举行“医保业务大讲堂”“职工演讲”“部门长论坛”、医保经办服务技能比武等活动，以“好差评”制度为抓手，评选“服务明星”，形成比学赶超，争先创优的氛围，全面提升全区医保经办综合业务能力水平。
（十八）强化科技赋能，完善智慧医保建设
充分依托“一网通办”，深入运用“医保 e 助”，进一步优化经办环节，创新服务模式，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变。探索生育生活津贴线上退费“一网通办”，让参保人在线“一键”办理退费，实现办事“零跑动”。持续推进“智慧 e 保”建设，整合医疗、医药、长护险、监管、医保经办等功能，建成涵盖智能监管、智能经办、智能分析的“智慧 e 保”综合管理系统，探索实现公务员医疗补助“免申即享”、医疗救助智能预警，推动服务项目整合，数据共享发展，促进经办服务效率的提升，助推医保服务的数字化转型和医保管理的智能化升级。
六、坚持固本强基，持之以恒加强医保自身建设
（十九）强化医保政策宣传，做好警示教育引导工作
积极开展 2023 年度医保集中宣传月主题活动，组织开展线上、线下医保知识竞赛、“进社区、进园区、进企业”政策宣传“三进”活动，形成全社会对打击骗保广泛关注的舆论氛围。针对三类定点机构分类开展警示教育培训，多方位、多角度开展普法培训，在规范医保服务的基础上，强化医保基金使用的“底线”“红线”意识。完善区内三类定点机构违规情况通报机制，加大曝光震慑力度。充分利用微信公众号、电视和广播等平台，多渠道、宽领域宣传医保政策，提高医保政策知晓率、覆盖率。不断挖掘医保工作亮点，讲好医保为民故事，开创医保宣传新局面，打造宝山医保服务品牌。
（二十）强化干部队伍建设，优化考核管理机制
不断健全干部教育机制，完善理论中心组学习、干部教育培训等机制，推动干部学习和教育的常态化、制度化、规范化。健全和落实干部考核管理机制，全面准确、客观公正地考察干部，重视干部八小时之外的生活圈、交友圈、娱乐圈，结合“比学赶超”工作，锻造忠诚干净担当的医保干部队伍。持续开展后备干部选拔、一般干部交流等工作，继续推行“骨干制、师徒制、轮岗制、辅助制、进修制”五项制度，形成内部全方位的人员梯度培养、业务骨干培育工作体系。着力推进高素质医保专业化干部队伍建设，努力做到干部能力素质与岗位需求相适应，专业特点与班子功能相协调。
（二十一）扎实开展专项工作，夯实服务履职基础
坚持围绕中心、服务大局，深入推进管理理念精细化和管理业务标准化，健全完善管理制度，为助推医保事业高质量发展提供综合保障。规范做好政务信息公开，加强政务信息报送工作。高质量做好档案、保密、机要、网络信息安全等工作，确保安全保密、运转高效。加强后勤保障管理，推动文明单位、节能型机关、无烟机关建设，坚决制止餐饮浪费、做好垃圾分类，确保机关运作安全有序。
