2024年4月16日，接市应急局救援指挥系统信息通报，位于宝山区庙行镇南蕰藻路5002号上海炽印建筑工程中心在搭建脚手架过程中发生一起高处坠落事故，导致1名工人死亡，直接经济损失147万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、庙行镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，上海炽印建筑工程中心“4ž16”高处坠落事故是一起因工人操作失误，企业未严格督促落实施工现场管理而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）发包单位：上海三百亩实业有限公司
上海三百亩实业有限公司成立于2020年8月9日；住所：上海市宝山区场北路558号1幢1层1066室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：柴小龙；统一社会信用代码：9131011MABWP76MCH；证照编号：13000000202208090505；经营范围：一般项目：物业管理；企业管理咨询；企业管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；市场营销策划；市政设施管理；园林绿化工程施工；日用百货销售；五金产品零售；建筑材料销售；信息技术咨询服务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
（二）承包单位：上海佑煊绿化工程有限公司
上海佑煊绿化工程有限公司成立于2021年1月28日；住所：上海市宝山区长江西路2300号二层223室；企业类型：有限责任公司（自然人投资），法定代表人：蒋廷敏；统一社会信用代码：91310113MA1GPUX951；证照编号：13000000202404030704；经营范围：许可项目：建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：园林绿化工程施工；工程管理服务；市政设施管理；礼品花卉销售；非居房地产租赁；住房租赁；居民日用品生活服务；物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（三）施工单位：上海炽印建筑工程中心
上海炽印建筑工程中心成立于2020年6月8日；住所：上海市崇明区长兴镇江南大道1333弄11号楼（临港长兴科技园）；企业类型：个人独资企业，投资人：李查娥；统一社会信用代码：91310230MA1HFN8R04；证照编号：30000000202006080411；经营范围：许可项目：各类工程建设活动，建筑劳务分包，建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：工程管理服务，企业管理咨询，商务信息咨询（不含投资类咨询），对外承包工程，建筑科技领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务，规划设计管理，自有设备租赁，建筑材料、涂料（不含危险化学品）、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、装饰材料、机电设备及配件、五金交电、通讯设备、环保设备、日用百货的销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
二．承发包关系
2024年4月12日，上海三百亩实业有限公司（以下简称“三百亩实业”）与上海佑煊绿化工程有限公司（以下简称“佑煊绿化”）签订《工程合同协议》，工程内容：南蕰藻路5002号北区厂房所有垃圾清理，杂草、清除杂物，屋顶杂物清除。同时签订《建设工程安全管理协议》，明确了双方责任。工程日期：2024年4月15日至2024年4月22日，佑煊绿化指派汪某某为工程安全、消防负责人。
2024年4月15日，佑煊绿化与上海炽印建筑工程中心（以下简称“炽印建筑”）签订《建筑脚手架承揽合同》，工程地点：南蕰藻路5002号，工程内容：脚手架搭建（清理屋顶）。承揽期限：2024年4月15日至2024年4月22日。承揽面积外架约122平方米。炽印建筑指派付某某为现场负责人（实际控制人）。
三．事故发生经过和应急救援情况
炽印建筑实际控制人付某某通过私人关系临时雇佣架子工张某某、张某权、莫某某3人（均持证）搭设脚手架，未签订劳务合同。2024年4月15日下午，炽印建筑实际控制人付某某等人将脚手架钢管送至南蕰藻路5002号施工现场。4月16日上午开始，三名架子工开始搭建外墙脚手架，辅助工康某某站在脚手架上随脚手架的搭设传递钢管。至事故发生前共搭建脚手架两步，尚未完成搭建施工。10时15分左右，康某某站在第二步脚手架近厂房大门上沿的照明灯处，解开安全带移动并欲重新挂扣时，不慎自第二步脚手架上踏空坠落至地面，坠落高于约5米。事故发生前，炽印建筑实际控制人付某某不在现场。事故发生后现场工人拨打120电话，并将康某某送往同济大学附属同济医院抢救，后于2024年4月20日2时53分经抢救无效死亡。
四.事故人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：康某某，男，58岁，系炽印建筑临时雇佣工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币147万元。
五.事故现场勘查情况
事故发生在宝山区庙行镇南蕰藻路5002号北区厂房大门处。南蕰藻路5002号场地内发生事故的厂房处于废弃状态，无单位入住。现场勘察人员到场时，脚手架已被拆除。根据企业提供的示意图标注，事故发生时，事故点厂房大门处已搭设至第二步脚手架，尚未完成脚手架的全部搭设，外墙周边门窗已被拆除。坠落点位于厂房大门上沿雨棚处，雨棚中间有一盏照明灯，死者康某某在两步脚手架高度约5米处坠落至地面。
六．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
辅助工康某某未正确系挂安全带扣，违规在脚手架上行走时不慎踩空，高处坠落至地面导致其死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.炽印建筑实际控制人付某某，未严格执行单位的现场安全管理制度及安全监管，施工现场隐患排查不细致，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
2.佑煊绿化现场安全负责人汪某某，未严格督促施工单位负责人落实现场施工安全管理，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.炽印建筑安全生产主体责任未落实，未制定施工方案，现场监管不严格，未督促、落实从业人员严格执行安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海炽印建筑工程中心“416”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
七．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.辅助工康某某未正确系挂安全带扣，违规在脚手架上行走时不慎踩空，高处坠落至地面导致其死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.炽印建筑实际控制人付某某，未严格执行单位的现场安全管理制度及安全监管，施工现场隐患排查不细致，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.佑煊绿化现场安全负责人汪某某，未严格督促施工单位负责人落实现场施工安全管理，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.炽印建筑、佑煊绿化、三百亩实业应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
炽印建筑安全生产主体责任未落实，未制定施工方案，现场监管不严格，未督促、落实从业人员严格执行安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八．事故防范和整改措施
1.炽印建筑、佑煊绿化、三百亩实业应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.炽印建筑应进一步落实安全生产主体责任，建立健全企业安全管理制度，加强施工管理，强化从业人员岗位安全教育，严格落实项目安全管理规定，并加强各项安全保障措施投入。
3.佑煊绿化应进一步加强现场管理，有效落实对施工单位的安全管理责任，督促施工单位的安全责任落实。
4.三百亩实业应进一步落实对场地内的施工单位监督管理职责，协调各单位落实安全管理职责，确保生产安全。
5.行业主管部门应进一步加强对小型建设项目的日常监管，通过摸底、排查及时掌握，不断规范建筑施工项目报审、监管流程。
6.庙行镇人民政府应进一步加强对辖区施工企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2023年6月12日