四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司
“4.18” 物体打击一般事故调查报告
2023年4月18日，位于宝山区川念路58号场地内，四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司发生一起一般物体打击事故，导致1名工人死亡，直接经济损失190万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、上海市公安局边防和港航公安分局、宝山区总工会、罗泾镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司“4ž18”物体打击事故是一起因拆解钢结构过程中，钢结构边梁掉落击打到拆解作业工人而造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）发包单位：上海豪瞬企业发展有限公司
上海豪瞬企业发展有限公司成立于2009年11月5日；住所：上海市普陀区金昌路1995号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈岩芳；统一社会信用代码：91310107697203384Q；证照编号：07000000202107220049；经营期限：2009年11月5日至2029年11月4日；经营范围：一般项目：再生物资回收（含生产性旧金属），销售；金属材料、建筑装潢材料、五金机电、化工原料（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、纺织品、百货、电子电器产品、仪表仪器、通讯设备（除卫星电视广播地面接收设施）、汽配件、塑料制品、计算机，固体废物治理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）拆除施工单位：四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司
四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司成立于2021年6月29日；住所：四川省巴中市经济开发区兴文镇（五金机电综合市场（一期））A4栋单元1楼33号；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资）；负责人：袁海先；统一社会信用代码：91511900MAACLFEB06；经营范围： 许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；建筑智能化工程施工；地质灾害治理工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建设工程监理；建设工程设计；建设工程勘察；工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；土地整治服务；建筑工程机械与设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司持有四川金龙豪洋建设工程有限公司授权的《四川金龙豪洋分公司资质及安全生产许可证委托书》，四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司财务独立（独立分公司银行账户）、税务独立、自负盈亏，并同意使用四川金龙豪洋建设工程有限公司资质及安全生产许可证从事合法经营活动，使用期限自2021年6月29日至2024年6月28日。
（三）场地所属单位：上海罗泾矿石码头有限公司
上海罗泾矿石码头有限公司成立于2007年10月19日；经营期限：2007年10月19日至2037年10月18日；住所：上海市宝山区川念路58号；企业类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；法定代表人：王尔璋；统一社会信用代码：913100006677725438； 证照编号：00000002201606140002；经营范围：国内外货物装卸（含过驳）、储存、中转、仓储、加工、配送及物流信息管理；港口设施租赁；港口信息、技术咨询方服务。
上海罗泾矿石码头有限公司因经营不善，于2019年12月已停止主营业务至今。
二．资产所属情况
上海罗泾矿石码头有限公司因转型发展需要，将其公司固定资产进行拍卖，于2023年3月9日，通过上海青莲阁拍卖有限责任公司将其资产通过竞拍的方式进行拍卖，并由上海宝冶集团有限公司竞标成功，竞标成交金额104000000元。拍卖标的物为：退役桥式抓斗卸船机、装船机、堆场大型设备、皮带机、装载机、叉车、堆耙机、挖掘机、汽车起重机、通讯监控设备、车间机床、报废场内车辆、电缆、变压器、仓库设备等。其中，《拍卖标的交接书》中标注：各转运平台、部分皮带机下钢结构平台不在此次拍卖范围内。
2023年3月16日，上海宝冶集团有限公司在竞得标的物后，根据签订的《设备移位及交付工程合同》相关内容，将竞标所得标的物交付于湖州鑫裕再生资源有限公司。湖州鑫裕再生资源有限公司根据签订的《资产转让合同》将标的物交付给上海豪瞬企业发展有限公司，约定由上海豪瞬企业发展有限公司对已交付的标的物进行拆除、运输等。
三．拆除施工承发包关系
2023年3月16日，上海豪瞬企业发展有限公司与四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司签订《拆除施工协议》，由巴中分公司按照《施工方案》对设备进行拆除。
四．事故发生经过和应急救援情况
2023年3月16日，四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司负责人袁海先根据《拆除施工协议》，安排约50余名拆除作业工人进场，于3月18日开始进行设备拆除的施工作业。至2023年4月17日，已将上海罗泾矿石码头有限公司9个堆场上的设备基本拆除，仅剩9号堆场的T12转运站部分结构待拆除。
2023年4月17日，四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司使用大型剪刀机将T12转运站花纹钢平台拆解分离并侧卧在9号堆场南侧。4月18日6时45分，四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司开具动火证，现场负责人王某安排周某某、吴某某、余某某、贾某某、汪某某、朱某某、王某友7名工人进场对T12转运站剩余钢结构进行拆除，花纹钢平台下方的基座由周某某与吴某某负责拆解，周某某负责西侧切割拆解基座，吴某某负责东侧切割拆解基座。
东侧基座边梁共有两处焊接缝与花纹钢平台底部相连，呈上下排列，边梁底部与地面呈腾空状态，工人吴某某使用气割枪先将上部焊缝进行切割，并留有约20CM焊缝，于8时15分左右，吴某某将底部焊接缝全部切割分离后，因上部焊接缝无法承受边梁重量，导致焊接缝断裂，边梁坠落倾倒压到蹲在东侧的吴某某头部及背部。事故发生后，现场负责人王某拨打了120电话，现场工人将边梁抬起，救出吴某某，并被120送往中冶医院抢救，后经抢救无效死亡。
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：吴某某，男，系四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司电焊工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币190万元。
五．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区罗泾镇川念路58号上海罗泾矿石码头有限公司9号堆场内。2023年4月18日8时15分左右，四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司工人吴某某在使用气割枪对废弃T12转运站平台下已侧卧在地面的基础钢结构边梁进行切割时，边梁坠落倾倒并击中吴某某头部及背部。
事故发生点位于川念路58号上海罗泾矿石码头有限公司9号堆场南侧。T12转运站主体结构已基本拆除，地面有一块长14米，高2.4米的转运站花纹钢平台结构侧卧于地面，平台下方有4根基座边梁，左右两侧边梁均有被气割枪切割过的痕迹。花纹钢平台东侧一根边梁已横卧在地面，呈三角形状（规格：由100H型钢、150H型钢及200H型钢拼装组成，合计重量约0.875吨）。与花纹钢平台接缝处有明显被切割的痕迹；倒下的边梁东侧地面有大量血迹；地面有长约80CM的气割枪一支，由红色及咖啡色软管连接平台南侧液氧及液态丙烷储罐；地面有吴某某使用过的手套、黄色安全帽，安全帽内有大量血迹。
六．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人吴某某未对切割物采取有效的控制下落措施，冒险作业，作业过程中站位不当，在切割边梁过程中，焊缝断裂导致边梁掉落倾倒压到吴某某造成死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司现场负责人王某，施工现场安全监管不严，未及时发现并制止工人违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患。
2.四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司负责人袁海先，施工现场隐患排查不力，未严格落实《施工方案》组织施工，未及时发现并消除事故隐患。
3.上海豪瞬企业发展有限公司法定代表人陈岩芳，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患。
4.四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司安全生产主体责任未落实，未严格落实《施工方案》组织施工，现场监管不严，未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程并及时制止违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司“4·18”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
七．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1. 工人吴某某未对切割物采取有效的控制下落措施，冒险作业，作业过程中站位不当，在切割边梁过程中，焊缝断裂导致边梁掉落倾倒压到吴某某致其死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司现场负责人王某，施工现场安全监管不严，未及时发现并制止工人违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司负责人袁海先，施工现场隐患排查不力，未严格落实《施工方案》组织施工，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.上海豪瞬企业发展有限公司法定代表人陈岩芳，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司、上海豪瞬企业发展有限公司、上海罗泾矿石码头有限公司应根据企业相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司安全生产主体责任未落实，未严格落实《施工方案》组织施工，现场监管不严，未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程并及时制止违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1.四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司、上海豪瞬企业发展有限公司、上海罗泾矿石码头有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.四川金龙豪洋建设工程有限公司巴中分公司应进一步落实安全生产主体责任，加强施工管理，强化从业人员岗位安全教育，严格按照《施工方案》组织施工，并落实各项安全保障措施。
3.上海豪瞬企业发展有限公司应加强现场安全检查力度，规范施工作业流程，督促施工单位落实安全管理职责。
4.上海罗泾矿石码头有限公司应进一步加强现场管理，有效落实统一协调管理责任，加强对施工单位的安全责任落实。
5.罗泾镇人民政府应进一步加强对辖区施工企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2023年7月12日