上海延浮集装箱服务有限公司
“11·2”起重伤害事故调查报告
2022年11月2日0时22分左右，位于宝山区沪太公路8228号上海延浮集装箱服务有限公司场地内发生一起起重伤害事故，导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、罗店镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海延浮集装箱服务有限公司
上海延浮集装箱服务有限公司成立于2016年7月19日；企业类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：邱成昌；住所：上海市宝山区蕰川路5475号4幢Y260室；经营期限：2016年7月19日至2036年7月18日；统一社会信用代码：91310113MA1GKP959U; 证照编号：13000000201607190301；经营范围：装卸服务、仓储服务（除危险品及专项规定）；集装箱租赁；普通货运代理；集装箱及配件、金属制品、机电设备、电子产品、办公设备、橡胶制品的销售；从事货物及技术的进出口业务【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）劳务用工关系
2022年8月29日，上海延浮集装箱服务有限公司与牛某某签订劳动合同，合同自2022年9月2日至2023年9月1日，牛某某同意按照上海延浮集装箱服务有限公司要求在堆场担任普工工作。
（三）涉事设备情况
涉事起重设备品种为轨道式集装箱门式起重机，设备型号为MJ105-28A5，设备代码为42303101132021010074，制造与安装单位为河南合力起重机械有限公司，制造日期为2020年8月，额定起重量为10.5吨，起升高度为15米，由上海市特种设备监督检验技术研究院于2021年1月18日检验合格并出具检验报告，报告编号4230-X00079-2021-81，下次检验日期为2023年1月。
二、事故发生经过和应急救援情况
2022年11月1日23时40分左右，位于宝山区沪太公路8228号上海延浮集装箱服务有限公司场地内，一辆载有两个储藏罐的卡车（牌号：沪DT6578）驶入堆场，当班工人牛某某使用地操遥控器操作厂区南侧5号轨道式集装箱门式起重机将卡车上的储藏罐吊运至储罐区，操作起重机将其堆放至指定位置，11月2日0时20分左右，牛某某在吊运第二个储藏罐时，储藏罐从吊具上脱落倾覆并砸中安全围栏，安全围栏再击打到牛某某头部。事故发生后，现场人员拨打了119、120急救电话，消防人员到场后将安全围栏切开救出牛某某，120急救人员到场后确认牛某某已死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：牛某某，男，系上海延浮集装箱服务有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币160万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区罗店镇沪太公路8228号。2022年11月2日0时20分左右，上海延浮集装箱服务有限公司场地内，工人牛某某使用地操遥控器操作行车吊运储罐时，储罐倾覆掉落砸到场地安全围栏，安全围栏再击打到工人牛某某身上。事故现场有一台荷载10吨的轨道门式起重机，起重机下方和周围有堆放整齐的储罐，储罐均由长方体铁架固定，最高堆放三层，起重机外有散落的倒置储罐一个，储罐重约6吨，储罐与起重机之间的护栏已被折弯，储罐固定架边角处与地面间有砸落的痕迹，起重机周围留有被砸中的安全围栏和工人牛某某使用过的锤子、地操遥控器、口罩、手套等，口罩、手套和地面上留有血迹，起重作业区域未设置照明设备。
五、技术鉴定报告
为查清事故原因，事故调查组委托上海市特种设备监督检验技术研究所专家组，对2022年11月2日发生在宝山区沪太公路8228号上海延浮集装箱服务有限公司场地内的起重伤害事故进行了现场勘查和技术分析，技术鉴定意见：
现场槽罐位置、吊具状态以及相关痕迹勘查表明，槽罐在坠落过程中先是经历了一角（东南角）起高（高度约300mm），引起了其西北角在一层槽罐加强板上表面的滑动（痕迹），东北、西南两角相应离开原落位点，槽罐整体呈不稳定状态，有翻转、滑移的可能；槽罐原底部横梁刮擦痕迹与撞击深坑、起重机底横梁刮擦痕迹、混凝土地面的撞击凹坑以及一层槽罐东北角加强板变形、刮擦痕迹综合表明，槽罐坠落前总体呈东南向西北方向的滑落；在滑落过程中遭遇障碍物（起重机底横梁、护栏）等作用，进一步发生了翻转。
根据吊具锁扣与槽罐锁孔现场勘查，综合吊具的开闭锁功能试验，可以推断槽罐坠落的致因极大可能为槽罐吊运就位解锁后，东南角锁头因偶然因素没有完全脱离锁孔，在吊具起升过程中将槽罐一角吊起，而起升到一定高度后，由于单点起吊的不平衡以及槽罐位置的改变，该锁头从锁孔中滑出，槽罐落下并沿其纵轴线（长度方向）发生翻转，呈现最终状态。该过程中，由于槽罐自重达到3159kg，将隔离护栏压溃并导致其附近的操作工人遭受击打、挤压身亡。
六、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
1.集装箱专用吊具在吊运槽罐就位后解锁过程中锁头与锁孔因偶发状态分离不完全，在吊具脱钩起升过程中将槽罐单侧意外吊起并再次滑脱，倾覆掉落砸到场地安全护栏，安全护栏再击打到工人牛某某身上导致其死亡，是事故发生的直接原因。
2.上海延浮集装箱服务有限公司工人牛某某操作不当，未仔细观察吊具工作状态，未能及时发现吊具没有完全脱离槽罐锁孔的不安全情形并停止起升动作。
（二）间接原因
1.上海延浮集装箱服务有限公司经理孟某，未安排安全员对起吊现场进行安全监护和检查。
2.上海延浮集装箱服务有限公司安全生产主体责任落实不够，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，未针对夜间作业提供合理的照明设备。
（三）事故性质
综合上述分析，上海延浮集装箱服务有限公司“11·2”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.上海延浮集装箱服务有限公司工人牛某某操作不当，未仔细观察吊具工作状态，未能及时发现吊具没有完全脱离槽罐锁孔的不安全情形并停止起吊作业，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.上海延浮集装箱服务有限公司经理孟某，未安排安全员对起吊现场进行安全监护和检查，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海延浮集装箱服务有限公司安全生产主体责任落实不够，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，未针对夜间作业提供合理的照明设备，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1.上海延浮集装箱服务有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海延浮集装箱服务有限公司应加强隐患排查治理, 强化生产现场的安全管理，落实全员安全生产责任制，落实现场作业所需的各项安全保障手段和防护措施，加大对起吊过程中涉及的相关装备的检查力度及设施设备检测、保养。
3.属地人民政府应进一步加强对辖区生产经营单位、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全及整治措施，确保生产安全。
上海延浮集装箱服务有限公司“11·2”起重伤害事故调查组
2022年12月7日