上海济福金属制品加工有限公司
“10·29”起重伤害事故调查报告
2022年10月29日10时左右，位于宝山区罗店镇潘泾路2666号上海济福金属制品加工有限公司2#库区内，发生一起起重伤害事故，导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区总工会、宝山区公安分局、罗店镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
事故发生单位：上海济福金属制品加工有限公司
上海济福金属制品加工有限公司成立于2009年9月15日；公司住所：宝山区潘泾路2666号；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：黄文忠；统一社会信用代码：91310113694205499G；证照编号：13000000202207280343；经营范围：一般项目：金属加工、销售；钢材储存、装卸服务（除危险品及专项规定）；货运代理；普通货运；从事货物及技术的进出口业务；物业管理。
上海济福金属制品加工有限公司持有《上海市房地产权证》，编号沪房地宝字（2012）第010432号。公司注册于宝山区罗店工业园区内，公司占地面积3.73万平方米，仓储面积3.1万平方米（其中室内仓储1.8万平方米）。内仓库房约长200m*宽30m*高20m，钢结构框架彩钢瓦顶，分别设置1#、2#、3#、4#库房。主要从事钢板精密剪切加工、仓储、配送、运输服务于一体的钢材加工企业，是本钢集团下属合资企业，是该集团在华东地区钢材物流加工基地。
（二）事发场地及起重机设备情况
事故发生在上海济福金属制品加工有限公司2#库房内。该库房设置有酸洗车间、成品库房。车间内有纵剪设备生产线和横切生产设备生产线并配置三台起重机设备（简称行车），其中3#起重机为事故发生设备。该行车为桥式起重机，设备型号规格QD20.0t-25.5mA5，设备代码41103101132011050058，上海悠发起重机设备制造有限公司生产，上海济福金属制品加工有限公司于2010年12月购买投入使用。该行车设备配置有地面手动操作遥控器，遥控器键盘设置有起、停、上、下，东、南、西、北8只按钮，可载重负荷20吨。该设备经上海市宝山区市场监督管理局行政许可，并经上海市宝山区特种设备监督检验所定期检验合格。
二、事故发生经过和应急救援情况
2022年10月29日,上海济福金属制品加工有限公司酸洗车间陈某某班组白班（工作时间早晨8：00至晚上8：00），操作横切生产线设备。操作分工：陈某某主操负责加工材料上机、设备开机、协助打包；戈某某副操负责排刀、协助打包；李某某打包工负责打包、成品吊运入库。事发当日因设备故障没有开机，根据车间主任王某某安排陈某某、戈某某配合机修工姚某进行设备维修；李某某成品库整理钢板堆垛。
事发当日，李某某在成品库区地面使用遥控器操作3号行车设备，将横切设备生产线打包出料附近的钢板移走，给后续出料的钢板腾挪位置。大约10时许，李某某将出料处附近两包钢板捆绑挂钩后由西向东移位，第一次落位时发现堆放不平，走进两堆钢板的中间部位查看后重新起吊落位时，钢板发生侧滑将其挤压在夹缝中。
事故发生后，现场工人立即组织施救并拨打120急救电话，120到场后，经医生现场检查，确认李某某已死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：李某某，男，系上海济福金属制品加工有限公司打包工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币145万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区潘泾路2666号上海济福金属制品加工有限公司2#库内。2022年10月29日上午10时许，工人李某某在2#库地面手动操作行车整理钢板堆垛过程中，起吊的钢板包挤压其腹部造成死亡。事发现场有一台载荷为20吨的桥式起重机设备，库区堆放有大量钢板和钢卷，事发部位两钢板堆垛间距约50公分，事发钢板包由链条捆绑吊挂在行车吊钩下（钢板规格：2.75mmx1250mmx1500mm,共240张，油纸包裹、打钢带，重约9吨），钢板包、链条完好无损。准备落位的钢板堆垛上有4块大小不一的三角垫木。事发现场有李某某使用过的手套、安全帽、行车遥控器等。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人李某某站位、操作不当，垫木选材错误，导致钢板包落位时受力不均发生侧滑，并挤压致其死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人李某某安全意识不强，风险辨识不够，站位不当，违规进入正在作业时的堆垛通道内。
2.车间主任王某某作业现场管理不力，未及时发现和制止工人违规操作行为。
3.生产、安全主管郭某安全巡查不仔细，对违规作业行为查处不严，未及时消除事故隐患。
4.上海济福金属制品加工有限公司安全生产主体责任落实不够，安全管理不严，对违规作业行为查处不力，未及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海济福金属制品加工有限公司“10·29”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人李某某站位、操作不当，垫木选材错误，导致钢板包落位时受力不均发生侧滑，并挤压致其死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.车间主任王某某作业现场管理不力，未及时发现和制止工人违规操作行为，对事故发生负有管理责任，建议上海济福金属制品加工有限公司给予其相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.生产、安全主管郭某安全巡查不仔细，对违规作业行为查处不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
4.上海济福金属制品加工有限公司应根据公司有关规定，对涉及本起事故的其他责任人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海济福金属制品加工有限公司安全生产主体责任落实不够，安全管理不严，对违规作业行为查处不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海济福金属制品加工有限公司应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，落实整改措施，消除事故隐患，杜绝事故再次发生。
2.上海济福金属制品加工有限公司应进一步落实企业安全生产主体责任，严格安全生产管理，加强对生产作业场所安全巡查，严格查处违章违规行为，落实隐患排查机制，消除安全生产事故隐患。
3.罗店镇人民政府应进一步加强对辖区内生产加工企业、作业现场的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保生产安全。
上海济福金属制品加工有限公司“10·29”起重伤害事故调查组
2022年12月9日