2024年6月21日，位于宝山区杨行镇宝杨路2020号，南通宝佳人力资源有限公司在集装箱制造过程中发生一起机械伤害事故，导致1名工人死亡，直接经济损失180万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、杨行镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，南通宝佳人力资源有限公司“6ž21”机械伤害事故是一起因工人站位不当，企业未严格督促工人遵守操作规范而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）业务发包单位：上海宝山太平货柜有限公司
上海宝山太平货柜有限公司成立于1995年1月11日；住所：上海市宝山区宝杨路2020号；企业类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），法定代表人：徐进永；统一社会信用代码：9131000060730983XE；证照编号：13000002202208170004；经营范围：许可项目：第三类医疗器械经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：生产集装箱系列产品及其配件，销售自产产品；第一类医疗器械、第二类医疗器械销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
（二）业务承包单位：南通宝佳人力资源有限公司
南通宝佳人力资源有限公司成立于2002年11月12日；住所：南通市花墙经济园区；企业类型：有限责任公司，法定代表人：李志新；统一社会信用代码：91320611743910777T；证照编号：13000000202404030704；经营范围：人力资源中介服务；劳务派遣经营；集装箱制造与维修；机械设备安装与维修；普通货物装卸；园林绿化工程施工；物业管理；商务信息咨询服务；保洁服务；企业形象策划；办公用品、文化用品、劳护用品的销售；以服务外包形式从事生产流程、生产工段、企业运营管理、产品外发加工（除依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
二．承发包关系
2024年6月，上海宝山太平货柜有限公司（以下简称“太平货柜”）与南通宝佳人力资源有限公司（以下简称“南通宝佳”）签订《打砂加工承揽协议》，协议期限自2024年6月1日至2024年9月30日止。承包业务内容：集装箱生产过程中的打砂组装作业。南通宝佳主要负责人李某兼业务承包负责人。
三．打砂车间概况
集装箱总装生产线共分4道工序：打砂、油漆、美妆、完工下线。打砂车间主要从事集装箱共三道打砂除锈，包括柜内与柜外。车间为东西走向，集装箱自东向西通过地面传动链条，由人工挂钩后移动，传动链条始终处于运作状态。集装箱规格：长12 m、宽2.4 m，高2.4 m，重约4.1t。
四．事故发生经过和应急救援情况
南通宝佳共安排约75名工人至太平货柜从事打砂组装作业，工人分为两班，工作时间为12小时制，每周休息1天。2024年6月21日早7时至晚7时，位于打砂车间第二道打砂工位内西侧集装箱柜门处，由高某某、张某、田某某负责柜门打砂作业。事故发生前高某某与张某站在柜门北侧打砂作业，并由张某负责对传动链条挂钩，高某某负责安全指导，田某某一人位于柜门南侧打砂作业。至2024年6月21日18时50分左右，打砂完成的集装箱移动进入下一道工序，张某观察周边人员情况，看见高某某坐在靠北侧墙体的凳子上，南侧田某某站在离箱体1米多距离（未坐在安全区域凳子上）后开始挂钩，拖动下一个集装箱进入作业工位。当集装箱拉进工位后，打砂工人张某某准备进入箱内作业时，发现有一名工人躺在集装箱南侧地面，防护服气管（长约7 m）被集装箱角轮拉扯并脱落，头部在人行通道处，下半身在集装箱与地面之间的间隙处。事故发生后经确认倒地工人为田某某，现场工人拨打120电话，将其送往宝钢医院抢救，经抢救无效死亡。
五.事故人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：田某某，男，河南省周口市人，系南通宝佳人力资源有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币180万元。
六.事故现场勘查情况
事故发生在宝山区宝杨路2020号，南通宝佳人力资源有限公司承揽的上海宝山太平货柜有限公司集装箱生产流水线打砂车间内。2024年6月21日18时45分许，打砂工田某某在打砂作业过程中，防护服风管被流水线设备带倒，后身体卷进集装箱运行轨道与地面间隙处导致事故发生。事发集装箱停放在打砂车间地面轨道上，金属框架结构，规格（长12m*宽2.4m*高2.4m，重量4.1t），集装箱踮脚上有防撞柄，事发现场有田某某使用过的喷砂抢、手套、防护服（防护服安装有头罩、面具并且连接长度约7-8 m橡皮通风管）；橡皮通风管有拉伤的痕迹，防护服有被撕开的裂口。
七.专家组技术分析
为还原事故现场、查清事故原因，事故调查组于2024年6月22日委托专家成立事故调查技术组，于2024年7月8日完成专家组技术分析报告。经专家现场勘察及技术分析：1.作业现场环境较差，作业时噪音较大，无法做到相互提醒；2.佩戴防尘罩后视线受到一定限制，现场无法及时察觉；3.打砂岗位作业人员长时间超时作业，易导致作业人员产生疲劳，注意力下降等不安全因素；4.作业过程中危险源辨识不充分，隐患排查存在盲区。
八．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人田某某未严格执行作业规范，在集装箱移动时未回到指定位置并收回通风管，致使防护服通风管被移动过程中的集装箱角轮拉扯倒地拖拽导致死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.南通宝佳工人张某，作业过程中危险源辨识不充分，挂钩前未仔细观察现场情况，误认为工人已回到安全区域并收回通风管。
2.南通宝佳工人高某某，作为现场安全指导，未严格督促挂钩工人仔细观察现场情况并确认作业工人抵达指定安全区域，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.南通宝佳主要负责人李某，未严格督促、落实从业人员严格执行作业安全操作规程。
4.太平货柜综合管理部副经理满某某，未严格督促业务承包单位有效执行、落实安全操作规程。
5.南通宝佳安全生产主体责任未落实，现场监管不严格，未督促、落实从业人员严格执行作业安全操作规程。
（三）事故性质
综合上述分析，南通宝佳人力资源有限公司“6ž21”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
九．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1. 工人田某某未严格执行作业规范，在集装箱移动时未回到指定位置并收回通风管，致使防护服通风管被移动过程中的集装箱角轮拉扯倒地拖拽导致死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.南通宝佳工人张某，作业过程中危险源辨识不充分，挂钩前未仔细观察现场情况，误认为工人已回到安全区域并收回通风管，对事故发生负有责任，建议南通宝佳按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.南通宝佳工人高某某，作为现场安全指导，未严格督促挂钩工人仔细观察现场情况并确认作业工人抵达指定安全区域，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议南通宝佳按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.南通宝佳主要负责人李某，未严格督促、落实从业人员严格执行作业安全操作规程，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.太平货柜综合管理部副经理满某某，未严格督促业务承包单位有效落实安全操作规程，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.南通宝佳、太平货柜应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
南通宝佳安全生产主体责任未落实，现场监管不严格，未督促、落实从业人员严格执行作业安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
十．事故防范和整改措施
1.南通宝佳、太平货柜应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.南通宝佳应进一步落实安全生产主体责任，建立健全企业安全管理制度，加强作业现场管理，强化从业人员岗位安全教育，严格落实作业安全管理规定，并加强各项安全保障措施投入。
3.太平货柜应进一步加强现场监督和管理，有效落实对承包单位的安全管理责任，督促承包单位的安全责任落实；加大安全生产投入，更新、更换必要的安全设施，改善作业现场环境。
4.行业主管部门应进一步加强对管辖范围内企业的日常监管，针对该起事故，及时约谈企业主要负责人，强化安全责任意识，提升安全系数。
5.杨行镇人民政府应进一步加强对辖区施工企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2024年9月2日