宝山区顾村大居社区BSP0-0104单元0415-01
地块项目“4 11” 物体打击一般事故调查报告
2023年4月11日，位于宝山区顾村大居社区BSP0-0104单元0415-01地块项目，上海森砼建筑劳务有限公司发生一起一般物体打击事故，导致1名工人死亡，直接经济损失190万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、宝山区建设和管理委员会、顾村镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，宝山区顾村大居社区BSP0-0104单元0415-01地块项目“4ž11”物体打击事故是一起因PCF构件倾倒造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）建设单位：上海保锦润房地产有限公司
上海保锦润房地产有限公司成立于2022年10月9日；住所：上海市宝山区顾北东路575弄1-17号；企业类型：其他有限责任公司；法定代表人：傅小君；统一社会信用代码：91310113MAC22JYXX2；证照编号：13000000202210090101；经营范围：许可项目：房地产开发经营；一般项目：停车场服务；住房租赁；物业管理；普通机械设备安装服务；通用设备修理。
（二）总包单位：富利建设集团有限公司
富利建设集团有限公司成立于1993年12月16日；经营期限：1993年12月16日至2047年6月30日；住所：广州市珠海区阅江中路688号保利国际广场北塔11楼01-06；企业类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：谢华；统一社会信用代码：91440101190527857P；编号：S0112019050013；经营范围： 房屋建筑业。
富利建设集团有限公司持有广东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D244012380；资质等级：建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包二级、机电工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级。持有广东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字（2022）010567延，有效期：2022年8月16日至2025年8月16日。许可范围：建筑施工。
（三）劳务承包单位：上海森砼建筑劳务有限公司
上海森砼建筑劳务有限公司成立于2015年3月12日；经营期限：2015年3月12日至2025年3月11日；住所：上海市崇明区城桥镇秀山路8号3幢二层T区2101室（上海市崇明工业园区）；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈春笋；统一社会信用代码：913102303323799853； 证照编号：30000000201810260714；经营范围：建筑劳务分包。
上海森砼建筑劳务有限公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号:D231515539，有效期至2025年12月20日。资质类别及等级：施工劳务企业资质劳务分包不分级。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字（2016）162092，许可范围：建筑施工；有效期：2022年6月 2日至2025年6月1日。
（四）监理单位：上海浦东新区建设监理有限公司
上海浦东新区建设监理有限公司成立于1995年2月17日，经营期限：1998年3月19日至不约定期限；住所：上海新村经济小区；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：吴永强；统一社会信用代码：913102306308839878；编号：30000000201808010525；经营范围：工业与民用建筑，市政公用工程，轨道交通工程，公路工程，水利水电工程，园林绿化工程和设备工程的设计、施工和保修监理，工程项目管理，工程招标代理及工程技术咨询服务。
上海浦东新区建设监理有限公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E231002018；有效期至2024年5月16日，资质类别及等级：房屋建筑工程甲级，水利水电工程乙级，公路工程乙级，市政公用工程甲级，机电安装工程乙级。
二．承发包关系
2023年1月4日，上海保锦润房地产有限公司与富利建设集团有限公司签订了《上海市宝山区顾村镇项目一标段工程土建及水电安装工程施工承包合同》。工程名称：宝山顾村镇项目一标段土建及水电安装工程；工程地点：东至飞航路、南至恩宁路、西至银双路、北至厚任路；工程规模：一标段主要由6栋中高层、地下车库、公建配套组成，总建筑面积约5.8万平方米，其中地上建筑面积宝山区顾村大居社区BSP0-0104单元0415-01
地块项目“4 11” 物体打击一般事故调查报告
约3.99万平方米，地下建筑面积约1.80万平方米，结构形式：框架剪力墙结构。开工日期：2022年12月15日，竣工日期：2024年9月30日。上海保锦润房地产有限公司指派董双为项目负责人，富利建设集团有限公司指派樊某某为项目经理。
2023年3月10日，富利建设集团有限公司与上海森砼建筑劳务有限公司签订《上海市宝山区顾村大型居住社区BSP0-0104单元0415-01地块项目地块工程劳务分包合同（一）》，合同编号：上海LW-2023（20230001）-0001，劳务分包作业期限：自2022年12月15日至2024年9月30日，作业总日历天数为：656天。劳务分包作业范围：塔吊基础、基础工程、模板工程、钢筋工程、混凝土工程、砌筑工程、架子工程及其他主体结构相关工程等劳务作业。上海森砼建筑劳务有限公司法定代表人陈春笋负责施工管理。
2023年1月，上海保锦润房地产有限公司与上海浦东新区建设监理有限公司签订了《宝山区顾村大居社区BSP0-0104单元0414-02、0415-01地块项目工程委托监理合同》，项目总监为张某。
三．事故发生经过和应急救援情况
2023年4月11日，上海森砼建筑劳务有限公司木工班班组长蔡某某安排2个木工小组进入在建5号楼第7层开始进行施工作业。其中，木工班小组长孙某标带领小组共9人位于第7层北面进行木工作业，小组工人为杨某某、邢某某、顾某某、吴某、张某某、孙某专、钱某某、倪某某8人。上午施工作业两个半小时后收工，至下午12点继续开始第7层的木工施工作业。
14时左右，木工班小组长孙某标在支模中发现北侧的预制混凝土叠合夹心保温墙板（以下简称“PCF构件”）安装位置偏移，打电话给木工班班组长蔡某某，将偏移情况告知，蔡某某上楼查看PCF构件情况之后，即便下楼将偏移情况上报总包单位，后总包单位指派质量管理员杨某凯及3名放线工人前往5号楼7楼勘察PCF构件偏移情况。此时，孙某标为方便支模作业，自行将固定在PCF构件与地面拉环上的6根支撑杆（2长4短）拆除，并将模板安装在PCF构件南面已编织好的钢筋网上后，与其弟弟孙某专在PCF构件南侧讨论需要将PCF构件移动位置。交谈完之后，孙某标行走至PCF构件北面准备使用电锯剪裁模板制作钢管垫板时，PCF构件倾倒，将孙某标压在PCF构件下方。事故发生后，现场工人拨打了120电话，因现场工人无法抬起PCF构件，即通知3号塔吊将PCF构件吊起，由孙某专将孙某标背至楼下，后被120送往华山医院北院抢救，后经抢救无效死亡。
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：孙某标，男，江苏省海门市人，身份证号：320************916，系上海森砼建筑劳务有限公司木工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币190万元。
四．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区联杨路1869号宝山区顾村大居社区BSP0-0104单元0415-01地块项目在建5号楼第7层。2023年4月11日14时15分左右，上海森砼建筑劳务有限公司木工班小组长孙某标，在第7层北侧近楼梯口附近对PCF构件进行支模施工过程中，PCF构件向北侧倾倒，将孙某标压倒在PCF构件下方。
事故发生点位于在建5号楼第7层北侧近楼梯口处。一块PCF构件卧于地面，PCF构件规格：宽2.35米，高2.93米，重约0.95吨，方量约0.38立方米，混凝土厚度为55mm，构件灰色面板保温层上标有“宝山顾村，5#7F，YF5R，0.95t，0.38方”等字样，构件面板上端与下端各有2处呈U形状拉环，用于斜拉撑杆固定支撑，倒下的PCF构件下方有若干木方及木块，已倾倒的PCF构件南侧有已编织好的钢筋网，钢筋网南侧有两块支模木板，已安装在钢筋网上，用于支撑PCF构件的斜拉支撑杆已被拆除，地面留有支撑用钢管6根，2长4短，固定支撑杆U形状拉环3处，钢筋网东侧有电箱1个，孙某标使用过的安全帽掉落于外墙脚手架上。
五．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
木工班小组长孙某标违反操作规程，在支模过程中违规拆除PCF构件斜拉支撑杆[]，致使PCF构件失稳倾倒，并挤压到孙某标导致死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.上海森砼建筑劳务有限公司木工班班组长蔡某某，施工现场安全监管不严，未及时发现并制止工人违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患。
2.上海森砼建筑劳务有限公司法定代表人陈春笋，施工现场隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患。
3.富利建设集团有限公司项目经理樊某某，监督、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除事故隐患。
4.上海浦东新区建设监理有限公司项目总监张某，履行监理安全监管职责不力，未及时发现并消除事故隐患。
5.上海森砼建筑劳务有限公司安全生产主体责任未落实，现场监管不力，未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程并及时制止违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，宝山区顾村大居社区BSP0-0104单元0415-01地块项目“4ž11”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.木工班小组长孙某标违反操作规程，在支模过程中违规拆除PCF构件斜拉支撑杆，致使PCF构件失稳倾倒，并挤压到孙某标导致死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.木工班班组长蔡某某，施工现场安全监管不严，未及时发现并制止工人违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议上海森砼建筑劳务有限公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.上海森砼建筑劳务有限公司法定代表人陈春笋，施工现场隐患排查不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.富利建设集团有限公司项目经理樊某某，监督、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.上海浦东新区建设监理有限公司项目总监张某，履行监理安全监管职责不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区建设和管理委员会给与其相应处理。
6.上海森砼建筑劳务有限公司、富利建设集团有限公司、上海浦东新区建设监理有限公司应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
1.上海森砼建筑劳务有限公司安全生产主体责任未落实，现场监管不力，未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程并及时制止违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海保锦润房地产有限公司、富利建设集团有限公司、上海森砼建筑劳务有限公司、上海浦东新区建设监理有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.富利建设集团有限公司应进一步加强现场管理，有效落实统一协调管理责任，加强对分包单位的安全责任落实。
3.上海森砼建筑劳务有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强施工管理，强化从业人员岗位安全教育，严格按照《施工方案》组织施工，并落实各项安全保障措施。
4.上海浦东新区建设监理有限公司应加强现场安全检查力度，规范施工作业流程，督促总包、分包单位落实安全管理职责。
5.顾村镇人民政府应进一步加强对辖区施工企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2023年6月1日