2024年4月9日，位于宝山区上大路99号内，上海沪鹏建筑装饰工程有限公司承接的防水修缮项目发生一起高处坠落事故，导致1名工人死亡，直接经济损失200万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由市公安局文保分局、宝山区应急管理局、宝山区建设和管理委员会、宝山区总工会、大场镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，上海沪鹏建筑装饰工程有限公司“4ž9”高处坠落事故是一起因修缮施工单位现场监管缺失，未严格督促落实施工安全管理要求而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）施工单位：佳伟建设集团有限公司
佳伟建设集团有限公司成立于2002年12月4日；住所：安徽省巢湖市长江东路34号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：杨家伟；统一社会信用代码：9134018174487099X9（1-8）；经营范围：建筑装饰工程、建筑幕墙工程施工、设计、钢结构工程施工、机电设备安装工程施工、金属门窗生产安装工程、建筑智能化工程施工、消防设计工程施工、安装工程设计与施工、维修；仿古建筑施工、园林绿化工程施工、园林绿化养护工程施工、防水防腐保温工程施工、市政公用工程施工、房屋建筑工程施工、城市及道路照明工程施工、园林古建筑工程施工、水利水电工程施工、公路工程施工、桥梁工程施工、环保工程施工、净化工程施工、施工劳务、石油化工工程施工、地基基础工程施工、起重设备安装工程施工、特种工程施工、海洋石油工程施工、电力工程施工、矿山工程施工、冶金工程施工、通信工程施工、隧道工程施工、铁路工程施工、水工金属结构制作与安装工程施工、雕塑设计与制作施工、博物馆展览馆陈列设计与施工、广告、招牌制作与安装、河道疏浚工程施工、机场场道工程施工、码头、城市轨道交通工程施工、铁路铺轨架梁工程施工；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定经营或禁止进出口的商品除外）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）脚手架搭设单位：上海展观建筑工程有限公司
上海展观建筑工程有限公司成立于2013年1月17日；住所：上海市崇明区庙镇宏大村宏北760号1幢198室（上海庙镇经济开发区）；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：周家安；统一社会信用代码：9131023006090604XH；证照编号：30000000202212220144；经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；特种设备安装改造修理；住宅是被装饰装修；建筑劳务分包；房地产开发经营；城市生活垃圾经营性服务；道路货物运输（不含危险货物）；城市建筑垃圾处置（清运）。一般项目：普通机械设备安装服务；机械设备租赁；主档租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；企业管理咨询；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；消防技术服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；工程造价咨询业务；专业保洁、清洁、消毒服务；机械电气设备销售；特种设备销售；建筑材料销售；保温材料销售；建筑防水卷材产品销售；防腐材料销售；城市绿化管理；专业设备修理；装卸搬运；金属材料销售。
（三）修缮施工单位：上海沪鹏建筑装饰工程有限公司
上海沪鹏建筑装饰工程有限公司成立于2020年6月4日；住所：上海市奉贤区金碧路1998弄3号；企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：孟平慧；统一社会信用代码：91310120MA1HX3R71K；证照编号：26000000202006041003；经营范围：许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：住宅水电安装维修服务；家用电器安装服务；建筑材料销售；五金产品批发；家用电器销售；办公用品销售；日用百货销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照自主开展经营活动）。
二．项目修缮工程施工关系
佳伟建设集团有限公司（以下简称“佳伟建设”）承接了上大路99号游泳馆大修项目后，因校史馆存在漏水情况，佳伟建设安排其泳池大修工程中专业分包单位上海展观建筑工程有限公司（以下简称“展观建筑”）对校史馆外墙搭设盘扣式脚手架，便于校史馆屋顶漏水修缮工作。后上海沪鹏建筑装饰工程有限公司（以下简称“沪鹏建筑”）承接了校史馆防水修缮施工工程。
三．事故发生经过和应急救援情况
2024年4月2日之前，展观建筑现场负责人王某某安排3名持证架子工对校史馆南侧与西侧外墙搭设盘扣式脚手架，搭设面积共约800平方米，共搭设4步，总高约7.4米。
沪鹏建筑法定代表人孟平慧通过他人介绍，找来临时从事防水施工人员朱某某，并约定于4月9日至上大路99号对校史馆楼顶屋面做防水施工，预计施工时间为2小时，并由孟平慧支付给朱某某1000元薪酬。4月9日上午8时59分，朱某某驾车携带蓝色气体容器罐、施工用火枪、防水材料等到达施工地点。沪鹏建筑临时工丁某某与朱某某一同自脚手架西南角通道处爬上第四步，并查看屋顶漏水情况，后两人下至地面，朱某某开始整理施工材料。9时16分许，游泳馆维修项目管理公司汪某某安排展陈项目监理公司监理俞某某陪同沪鹏建筑临时工人丁某某、朱某某一同爬上第四步脚手架西面，并督促两人佩戴安全带。9时17分许，丁某某与俞某某背对朱某某寻找安全带并准备交给朱某某时，朱某某面对屋顶突然下蹲坐在脚手架脚踏板上并向后倾倒，自脚手架围栏横杆空隙处高处坠落至地面，坠落高度约7.4米。事故发生后，丁某某拨打孟平慧与120电话，120到场后将朱某某送往大场医院抢救，后经抢救无效死亡。
四．事故人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：朱某某，男，48岁，系沪鹏建筑临时雇佣的防水作业工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币200万元。
五．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区上大路99号待修缮校史馆。校史馆为红色砖瓦结构建筑，南面与西面搭建盘扣式脚手架，约800平方，共搭设四步高度，底层高2米，以上三步每步高约1.8米，盘扣脚手架立杆盘扣之间高45厘米，每步立杆共有4个盘扣间距，设置一根横杆，顶层脚手架围栏设置两根横杆，脚手架外部未敷设安全网。脚手架第四步近西南角处留有蓝色气体容器罐一个，红色小型电箱一个，红色安全帽一顶，加热用火枪一支配蓝色软管及黑色防水卷材若干，坠落点有绿色美工刀一把。第四步脚手架踏板距地面高度7.4米。
六．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
盘扣式脚手架未按《盘扣式钢管支架技术规范》搭设，未敷设安全网；防水临时作业工人朱某某，未正确辨识作业区域的安全风险，坐在脚手架踏板上时失稳向后倾倒，自围栏间隙处翻出，高处坠落至地面死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.展观建筑现场负责人王某某，未按《盘扣式钢管支架技术规范》对脚手架进行使用前检查。
2.沪鹏建筑法定代表人孟平慧，未严格落实脚手架上作业施工内容的现场监管，未能发现并消除安全生产事故隐患。
3.沪鹏建筑未严格落实安全生产主体责任，企业安全生产管理制度不健全，施工现场监管不严格，未对临时进场作业人员告知安全风险及落实安全教育、安全技术交底，未及时排查并消除安全生产事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海沪鹏建筑装饰工程有限公司“4ž9”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
七．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.防水临时作业工人朱某某，未正确辨识作业区域的安全风险，坐在脚手架踏板上时失稳向后倾倒，自围栏间隙处翻出高坠导致死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.展观建筑现场负责人王某某，未按《盘扣式钢管支架技术规范》对脚手架进行使用前检查，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.沪鹏建筑法定代表人孟平慧，未严格落实脚手架上作业施工内容的现场监管，未能发现并消除安全生产事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.佳伟建设、展观建筑、沪鹏建筑应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
沪鹏建筑未严格落实安全生产主体责任，企业安全生产管理制度不健全，施工现场监管不严格，未对临时进场作业人员告知安全风险及落实安全教育、安全技术交底，未及时排查并消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1.佳伟建设、展观建筑、沪鹏建筑应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.项目单位应规范工程项目审批流程，加强校区内项目安全管理，督促相关参建单位严格执行安全生产各项管理规定。
3.佳伟建设应加强对分包单位的督促和安全管理，严格落实分包单位项目施工的执行标准，加大现场巡查力度，及时排查安全生产事故隐患。
4.展观建筑应严格落实施工项目的技术标准，规范施工作业流程，加强施工项目安全检查力度，确保施工项目结构安全。
5.沪鹏建筑应严格落实安全生产主体责任，建立健全企业安全管理制度，落实项目安全管理规定，强化从业人员岗位安全教育，并加强各项安全保障措施投入和现场监督管理。
6.教育部门及行业主管部门应进一步加强校园内的建筑施工项目的检查力度，督促校园规范建设项目的审批审核，落实校区在建设项目中的协调管理职责。
宝山区政府事故调查组
2024年5月27日