2024年7月11日，位于宝山区友谊路街道同济路699弄上海宝杨宝龙广场内，上海珈伟文化创意有限公司承接的灯箱制作安装作业过程中发生一起机械伤害事故，导致1名工人死亡，直接经济损失162万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、友谊路街道办事处等单位组成的事故调查组。经调查认定，上海珈伟文化创意有限公司“7ž11”机械伤害事故是一起因工人作业工具使用不当，企业未严格落实现场安全监管而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）业务发包单位：上海宝镌商业经营管理有限公司
上海宝镌商业经营管理有限公司（以下简称“宝镌公司”）成立于2019年10月9日；住所：上海市宝山区双城路803弄11号1602A-3249室；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：庞华；统一社会信用代码：91310113MA1GNT9PX9；证照编号：13000000202309080041；经营范围：企业管理咨询；物业管理；停车场（库）经营；涉及、制作、代理各类广告；企业形象策划；电脑图文设计、制作；标牌设计；灯管设计；舞台设计；景观设计；商务信息咨询；企业管理咨询；市场营销策划；普通机械设备租赁（不得从事金融租赁）；电子商务（不得从事增值电信、金融业务）；园林绿化工程；礼仪服务；会务服务；展览展示服务；文化艺术交流策划；服装服饰、文具用品、珠宝饰品、照相器材、摄像器材、通讯设备、五金交电、工艺品（象牙及其制品除外）、日用百货销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。
（二）业务承接单位：上海珈伟文化创意有限公司
上海珈伟文化创意有限公司（以下简称“珈伟公司”）成立于2015年9月9日；住所：上海市长宁区武夷路656-658号2幢2层3022室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：黄惠；统一社会信用代码：91310120358436976P；证照编号：05000000202303220010；经营范围：许可项目：舞台工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程设计；建设工程施工；施工专业作业；电器安装服务；演出经纪；经营性演出。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以先关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：文艺创作；组织文化艺术交流活动；数字广告设计、代理；广告制作；广告发布；日用品销售；建筑装饰材料销售；五金产品零售；五金产品批发；普通机械设备安装服务；商务秘书服务；会议及展览服务；图文设计制作；办公服务；平面设计；礼仪服务；项目策划与公关服务；个人商务服务；企业形象策划；工程管理服务；专业设计服务；金属门窗工程施工；互联网销售（除销售需要许可的商品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
二．承发包关系
2024年7月，宝镌公司与珈伟公司签订《委托制作合同》，同时签订《施工安全责任书》，明确了双方的安全责任。按合同约定，宝镌公司委托珈伟公司对B1层女人街改造的灯箱制作及安装工程。珈伟公司委托王某为项目主要负责人,于某未现场负责人。
2024年6月26日，珈伟公司与自然人王某某签订《委托合同》，委托工作内容：卡布灯箱及亚克力吊牌，乙方根据邮件或甲方另行书面确认的制作文件进行制作、安装。工作时间：2024年7月10日22时后进场；承揽方式：灯具甲方采购，乙方安装。珈伟公司于某为项目现场负责人，自然人王某某负责项目具体施工安排。安装款由上海全禹展览展示有限公司（以下简称“全禹公司”）开具发票，珈伟公司付款后再由全禹公司将款项支付给王某某。全禹公司法定代表人为张某某。
三．事故发生经过和应急救援情况
根据合同约定，2024年7月10日22时许，王某某带领临时工人唐某某、王某宝、陈某某、文某某、范某某共6人携带成品灯具及作业工具到达同济路699弄上海宝杨宝龙广场，由珈伟文化项目现场负责人于某将6人带入B1层女人街区域。期间，宝镌公司对进场人员进行人员登记及相关安全教育及技术交底。安装作业分工：唐某某负责安装灯具，持有电工证；王某宝、陈某某为木工，负责测量和固定灯具，文某某、范某某为辅助工，负责传递作业工具，王某某负责现场管理。珈伟公司项目负责人于某负责现场监管。23时左右，张某某亦到达安装作业现场，参与灯具安装作业。至2024年7月11日凌晨4时20分左右，唐某某使用自带工具固体推进射钉器对楼板顶部打炮钉时，因推打几次后射钉器炮钉仍未打进楼板顶部，故唐某某将射钉器枪头拆下，在地面查看清理敲击枪头时，炮钉射出击中其胸部后倒地。事故发生后现场工人拨打120电话，120急救车将其送往第九人民医院抢救，经抢救无效死亡。
四.事故人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：唐某某，男，安徽省宿州市人，系灯具安装作业临时工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币162万元。
五.事故现场勘查情况
事故发生在宝山区同济路699弄宝龙宝杨广场B1层女人街区域M-B1-066-1商铺附近。根据现场监控显示，事发时现场有待安装灯箱若干，登高使用的人字梯两部及移动脚手架一部。现场灯具已基本安装完成。公安机关移交事故现场使用的固体推进射钉器，射钉器品名：YILI伊力®YL-D700射钉器，由黑色射钉器枪柄、黑色枪头及4根长约60cm银色金属连接管组成，总长约3.2m。枪头处标注：每击发300次需要除尘。
六．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人唐某某使用自带的射钉器时误操作，在地面查看清理敲击枪头时，炮钉射出击中其胸部后倒地死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.自然人王某某，现场施工监管及工器具管理不严格，未及时发现并制止工人冒险作业行为。
2.珈伟公司项目现场负责人于某，安装作业施工现场监管不严，未督促承包人有效制止工人冒险作业行为。
3.珈伟公司主要负责人王某，未严格督促、落实本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患。
4.珈伟公司安全生产主体责任未落实，现场监管不严格，未督促、落实从业人员严格执行作业安全操作规程，未及时制止工人冒险作业行为。
（三）事故性质
综合上述分析，上海珈伟文化创意有限公司“7ž11”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
七．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1. 工人唐某某使用自带的射钉器时误操作，在地面查看清理敲击枪头时，炮钉射出击中其胸部后死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.自然人王某某，现场施工监管及工器具管理不严格，未及时发现并制止工人冒险作业行为，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.珈伟公司项目现场负责人于某，安装作业施工现场监管不严，未督促承包人有效制止工人冒险作业行为，对事故发生负有管理责任，建议按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.珈伟公司主要负责人王某，未严格督促、落实本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.宝镌公司、珈伟公司应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理，处理结果出面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
珈伟公司安全生产主体责任未落实，现场监管不严格，未督促、落实从业人员严格执行作业安全操作规程，未及时制止工人冒险作业行为，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八．事故防范和整改措施
1. 宝镌公司、珈伟公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.珈伟公司应进一步落实安全生产主体责任，建立健全企业安全管理制度，规范承发包业务关系，加强作业现场监管，强化从业人员岗位安全教育，严格落实作业安全管理规定，并加强工器具管理及落实安全保障措施。
3.宝镌公司应进一步加强现场监督和管理，有效落实对承包单位的安全监管责任，督促承包单位的安全责任落实；规范进场作业人员的审核，对进场的作业工具加强检查和管理，及时排除隐患。
4.行业主管部门应进一步加强对管辖范围内企业的日常监管，针对该起事故，及时约谈企业主要负责人，强化安全责任意识，提升安全系数。
5.友谊路街道办事处应进一步加强对辖区内商业综合体的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2024年9月10日