2024年7月29日，位于宝山区高新技术产业园区园泰北路695号上海茜盒实业有限公司内发生一起触电事故，导致1名工人死亡，直接经济损失103万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、宝山区高新技术产业园区等单位组成的事故调查组。经调查认定，上海茜盒实业有限公司“7·29”触电事故是一起因企业电气设备未进行定期检测和保养，工人违规操作而引发触电的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）房屋租赁单位：上海福将塑胶工业集团有限公司
上海福将塑胶工业集团有限公司（以下简称“福将塑胶”）成立于2004年3月9日；住所：上海市宝山区城市工业园区园泰北路695号；企业类型：有限责任公司（中外合资），法定代表人：陈庐一；统一社会信用代码：91310000757905354Y；证照编号：00000002201908090005;经营范围：机械设备制造、生产塑料制品、包装材料和金属制品（钢材除外），销售自产产品，技术咨询与服务，自有房屋租赁，仓储服务。
（二）承租经营单位：上海茜盒实业有限公司
上海茜盒实业有限公司（以下简称“茜盒实业”）成立于2021年1月4日；住所：上海市嘉定区静塘路988号2幢J；企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：王利红；统一社会信用代码：91310114MA1GXXXD45；证照编号：14000000202101040848;经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；广告设计、代理；广告制作；机械设备销售；纸制品销售；办公用品销售；办公设备销售；塑料制品销售；工艺美术品及收藏品批发（象牙及其制品除外）；金属材料销售；五金产品批发；日用百货销售；计算机软硬件及辅助设备批发；包装材料及制品销售；建筑材料销售；劳动保护用品销售；图文设计制作；专业设计服务；会议及展览服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；组织文化艺术交流活动；票务代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
二．厂房租赁关系
2024年1月29日，福将塑胶与茜盒实业签订《房屋租赁合同》，同时签订《安全生产协议》。将福将塑胶位于园泰北路695号1幢北侧（一层435平方米、二层2000平方米）房屋租赁给茜盒实业生产经营。月租金人民币40606元（大写：肆万零陆佰零陆元整），另付物业管理费人民币22219元（大写：贰万贰仟贰佰壹拾玖元整）。房屋租赁日期自2024年4月1日起至2026年3月31日止。
三．事发设备概况
事故设备为全自动贴角机及附件输送带。全自动贴角机由安徽省淮南市鑫海源机械有限公司生产制造。设备型号：XHY-600TJ，功率/电压：3KW/220V，设备用途：礼盒贴角，最大纸盒尺寸：470X450,最小尺寸：50X60,贴角高度：10-140mm，贴角速度：20-60/min。该设备系茜盒实业购买的二手设备。输送带由铝合金框架、绿色输送皮带、电机及调速器组成。
四．事故发生经过和应急救援情况
茜盒实业实际控制人丁某某承租福将塑胶公司位于园泰北路695号1幢北侧约2400平方米的房屋，主要用于礼盒加工生产。承租后茜盒实业将一楼400平方米设置为原材料和成品仓库，二楼2000平方米设置为生产车间和办公室。生产车间内购买4条二手生产流水线设备，主要用途为生产礼盒。车间负责人闫某某指派孙某某为1#2#半自动生产流水线机长；何某某为3#全自动生产流水线机长；普某某为4#全自动生产流水线机长。日常工作由机长负责流水线设备开机、关机和设备调试。
2024年7月29日8时，孙某某、何某某、普某某三名机长至公司二楼车间上班，何某某、普某某分别启动3#4#全自动生产流水线开始操作当天的礼盒生产任务，孙某某调试全自动贴角机设备为1#2#半自动生产流水线做前期准备工作。调试全自动贴角机操作流程为连接电源→拆卸前期模板→更换需要生产模板→校对位置。调试操作时孙某某穿着短裤、短袖、休闲鞋，未穿戴劳动防护用具，设备处于通电状态。10时05许，孙某某将手伸进全自动贴角机设备更换模板过程中触电倒地。事故发生后现场工人立即组织救援，并拨打120急救电话，120急救车到达现场后，将孙某某送往宝山区大场医院抢救，后经抢救无效死亡。
五．事故人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：孙某某，男，安徽省寿县人，系上海茜盒实业有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币103万元。
六．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区园泰北路695号1幢B区二楼厂房。厂房长63米，宽37米，高度约9米，房顶为彩钢板。该厂房由茜盒实业租赁，主要从事纸盒制造加工。事故现场有用于加工纸盒的机械设备若干，两条自动流水线，两条手动流水线。发生事故的设备为全自动贴角机及附件输送带。贴角机型号：XHY-600TJ，功率/电压：3KW/220V；绿色带金属边框的输送带为独立供电，电源插于贴角机设备的电箱内。输送带供电的电线之间安装一个电线连接端口及调速器（品名：昌力电机、型号：US-52T）一个。
七．专家检测分析报告
为查明事故原因，还原事故现场。事故发生后，宝山区政府事故调查组委托上海市安全生产科学研究所对上海茜盒实业有限公司“7·29”触电事故现场进行检测和分析。检查发现：事发自动输送机电源系设备电源插头插入另外电源接线板后供电，其电源插头各级与自动输送机金属框架之间的绝缘不符合要求，无接地保护；自动输送机电源插头各级与自动输送机内置电动机金属外壳之间的绝缘不符合要求；通电检测发现，自动输送机金属框架有点，与事发设备金属框架之间电压为213伏。检测分析结论：自动输送机电气绝缘性能不合格。在未关闭相关区域电源的情况下，人体下肢倚靠设备配套的自动输送机金属框架，手臂伸入设备内部并碰触金属部件时，将发生触电事故。
八．司法鉴定意见
事故发生后，宝山区政府事故调查组于2024年7月30日委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上海茜盒实业有限公司“7·29”触电事故死亡者孙某某进行尸检鉴定，于2024年8月15日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：孙某某符合电击死。
九．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
全自动贴角机输送带电机绝缘层破损且未有效接地，造成输送带金属框架带电，导致孙某某设备调试过程中触电死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人孙某某设备调试过程中未按规定穿戴劳动防护用品，违规操作。
2.茜盒实业车间负责人闫某某安全巡查不仔细，未督促工人按规定穿戴劳防用品。
3.茜盒实业实际控制人丁某某安全管理不严格，未按规定对电气设备进行定期检查和维护保养，未及时排查消除安全生产事故隐患。
4.茜盒实业安全生产主体责任未落实，安全管理不严格，对电气设备未按规定进行定期检查和维修保养，对工人三级安全教育和班前安全知识交底未落实。
（三）事故性质
综合上述分析，上海茜盒实业有限公司“7·29”触电一般事故是一起生产安全责任事故。
十．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.孙某某设备调试过程中未按规定穿戴劳动防护用品，违规操作触电死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.茜盒实业车间负责人闫某某安全巡查不仔细，未督促工人按规定穿戴劳防用品，对事故发生负有管理责任，建议茜盒实业按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.茜盒实业实际控制人丁某某安全管理不严格，未按规定对电气设备进行定期检查和维护保养，未及时排查消除安全生产事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.福将塑胶、茜盒实业应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
茜盒实业安全生产主体责任未落实，安全管理不严格，对电气设备未按规定进行定期检查和维修保养，对工人三级安全教育和班前安全知识交底未落实，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
十一．事故防范和整改措施
1.福将塑胶、茜盒实业应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.茜盒实业应进一步落实安全生产主体责任，加强安全管理，对电气设备应按规定进行定期检查和维修保养，严格落实三级安全教育和班前安全知识交底，增强工人安全意识。
3.福将塑胶应进一步加强对租赁企业的督促和协调管理，督促企业安全管理职责，按照厂房仓库使用性质，合理规范租赁用途，保障生产安全。
4.行业主管部门应进一步加强对制造业企业的日常监督和检查，规范制造业企业的日常经营，提升安全生产意识。
5.宝山区高新技术产业园区应进一步加强对园区的厂中厂租赁企业和生产作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2024年9月10日