2024年8月5日，位于宝山区展和路宝山高新园区110-05地块小学新建工程项目发生一起触电事故，导致1名工人死亡，直接经济损失168万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区建设和管理委员会、宝山公安分局、宝山区总工会、宝山高新园等单位组成的事故调查组。经调查认定，宝山高新园区110-05地块小学新建工程“8 5”触电一般事故是一起因工人违反施工作业要求，企业未严格督促落实施工管理要求而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）建设单位：上海市宝山区教育基建设备资产管理中心
上海市宝山区教育基建设备资产管理中心（以下简称“宝教基建中心”），住所：上海市宝山区宝山七村88号；法定代表人：柳全红；统一社会信用代码：12310113425090005N；举办单位：上海市宝山区教育局；业务范围：协助主管部门做好教育事业单位基建项目、设备、资产的管理等工作。
（二）代建单位：上海宝腾工程建设管理有限公司
上海宝腾工程建设管理有限公司（以下简称“宝腾建设”）成立于2011年3月15日；住所：上海市宝山区罗芬路689弄40号A区108室；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：陈东；统一社会信用代码：91310113570773005G；证照编号：1300000020230406420；经营范围：绿化、园林、环保、水利、公路、桥隧、建筑、装饰等工程的项目管理；工程技术咨询；工程建设监理；工程招标代理；工程造价咨询【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。
（三）总包单位：上海华建工程建设咨询有限公司
上海华建工程建设咨询有限公司（以下简称“华建工程”）成立于2011年7月28日；住所：上海市静安区石门二路258号南楼第6-9层；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：朱琦；统一社会信用代码：91310106579184645R；证照编号：06000000202108100092；经营范围：建筑工程设计，风景园林建设工程专项设计，建筑装饰建设工程专项设计，建筑幕墙建设工程设计施工一体化，钢结构建设工程专项设计，智能化建设工程专项设计，照明建设工程专项设计，消防建设工程专项设计，工程招标代理，工程造价咨询，市政公用建设工程施工，房屋建设工程施工总承包，电子和智能化工程专业承包，钢结构工程施工专业承包，建筑装修装饰工程施工专业承包，机电设备安装工程施工专业承包，城市及道路照明工程施工专业承包，园林绿化，建筑工程监理服务，城市规划设计，建筑工程咨询，工程项目管理，施工图设计文件审查、政府采购代理，技术服务，建筑材料、建筑设备及相关产品，承包境外工程及境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。
上海华建工程建设咨询有限公司持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231511889，有效期至2026年2月6日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，电子与智能化工程专业承包二级，钢结构工程专业承包二级，建筑机电安装工程专业承包二级。
（四）专业分包单位：上海意川科技有限公司
上海意川科技有限公司（以下简称“意川科技”）成立于2021年4月9日；住所：上海市松江区佘山镇沈砖公路3129弄1号1幢3楼A区213室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：黎云；统一社会信用代码：91310118MA1JP7UB2B；证照编号：27000000202207250180；经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属材料销售；机械设备销售；机械电器设备销售；制冷、空调设备销售；工程管理服务；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；普通机械设备安装服务；通用设备修理；专用设备修理；电器设备修理；园林绿化工程施工；土石方工程施工；规划设计管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）。（除依法徐进批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程监理；建设工程设计；建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
上海意川建筑科技有限公司持有《建筑业企业资质证书》。证书编号：D231730467，有效期至2027年6月27日；资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包一级。
（五）劳务分包单位：上海洲基成建设工程有限公司
上海洲基成建设工程有限公司（以下简称“洲基成公司”）成立于2023年7月14日；住所：上海市奉贤区海坤路1号1幢；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：于洪生；统一社会信用代码：9131023MACQY2KU61；证照编号：26000000202312080047；经营范围：许可项目：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
上海洲基成建设工程有限公司持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D23182712，有效期至2028年9月12日；资质类别及等级：施工劳务企业资质劳务分包不分级（备案）。
（六）监理单位：上海浩安建设工程管理有限公司
上海浩安建设工程管理有限公司（以下简称“浩安建设”）成立于1996年7月22日；住所：上海市宝山区锦秋路48号F388；企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：沈坚；统一社会信用代码：9131011363043492XK；证照编号：13000000202402060247；经营范围：许可项目：建设工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；政府采购代理服务；招投标代理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
上海浩安建设工程管理有限公司持有《建设工程监理资质证书》，证书编号：E231009054；有效期至2027年8月9日；资质类别及等级：房屋建筑工程甲级，市政公用工程甲级。
二．工程项目承发包关系
2023年5月12日，宝教基建中心与浩安建设签订《宝山高新园区110-05地块小学新建工程监理合同》，监理范围包括：全部土建、安装（包括设备安装、强电、暖通、消防、给排水等）、内外装饰及室外总体的工程质量、工程安全进行监理控制；协助委托人协调控制工程进度；对合格工程进行验收、合格工程质量进行审核签证；负责施工内各工程的协调和管理工作。浩安工程指派张某某为总监理工程师。
2023年5月29日，宝教基建中心与华建工程签订《宝山高新园区110-05地块小学新建工程总承包合同》及《安全生产责任协议书》。工程地址：工程位于宝山区BSPO-1801单元110-05地块，南临110-06、07地块，西至展和路，东至合兆路及110-04地块，北至大理港。华建工程指派仓某为项目经理。
2023年7月14日，宝教基建中心与宝腾建设签订《宝山高新园区110-05地块小学新建工程代建服务项目合同》。代建服务内容包括：协调项目建设前期和招标工作、组织项目建设优化设计、负责项目建设工程设计、进度、质量、投资控制、合同管理、信息管理、工程组织协调、竣工验收和试运行、竣工结算、工程安全、文明施工等。宝教基建中心指派苏某某为项目联系人，宝腾建设指派吴某某为项目经理。
2023年11月，华建工程与意川科技签订《宝山高新园区110-05地块小学新建工程机电安装专业分包合同》及《安全生产管理协议书》。承包方式：采用专业分包“包劳务、包设备、包主材、包辅材、包工期、包质量、包安全、包文明施工、包措施费、包环境保护的固定总价包干方式”。意川科技指派孔某为项目经理。
2023年12月14日，意川科技与洲基成公司签订《宝山高新园区110-05地块小学新建工程建设工程劳务分包合同》，劳务作业范围：包括但不限于施工图图纸及工程量清单所标明的机电专业工程的供货、运输、施工、修复、验收、保修等所有完成工程所需工作，包含施工管理、配合、服务及竣工交付等工作内容。洲基成公司指派法定代表人于洪生为项目负责人，朱某为现场负责人。
三．事故发生经过和应急救援情况
2024年8月5日，洲基成公司根据意川科技施工进度安排，于上午6时许，安排4名工人分别是组长周某、电工杨某某、辅助工杨某学、车某某，进入新建项目配电房内从事电缆敷设施工。周某、杨某学、车某某站在桥架上将电缆线穿进馈电柜内，由电工杨某某从馈电柜内将电缆线拉出。事故发生时，配电房内馈电柜电力设备已基本安装完毕，并安装了防触电保护措施。6时45分左右，当桥架上的工人将电缆线穿进A-3馈电柜顶部，杨某某准备将A-3馈电柜内顶部包有绝缘塑料外壳的电缆线拉出时不慎触电倒地（未穿戴绝缘防护用具），此时，桥架上的工人叫喊杨某某拉电缆，未听到其回复后，便从桥架上爬下，看到杨某某倒在A3至A4馈电柜正前方。后现场组长周某拨打了120电话，将其送往罗店医院抢救，后经抢救无效死亡。
四．事故人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：杨某某，男，四川省青神县人，系上海洲基成建设工程有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币168万元。
五．事故现场勘查情况
事故发生在宝山高新园区110-05地块小学新建工程项目工地配电间内，配电间内有高压及低压馈电柜若干。事故现场A3馈电柜呈开启状态，馈电柜上方桥架上有未敷设完成的黑色电缆线穿入A3馈电柜内顶部，包裹绝缘防护套。馈电柜内上端及下端分别接入的红、绿、黄色导线金属压接头处均有裸露情况，电缆上有一把黑黄色塑胶柄螺丝刀。经查A4馈电柜，导线金属压接头亦存在裸露情况。馈电柜背面标有GCK字样的A3至A7馈电柜低压开关设备显示，A3至A6馈电柜部分带电，额定工作电压均为380V，额定工作电流均为1250A，低压开关设备出厂日期：2024年5月。周边有工人作业使用的金属制人字梯、电缆及作业工具若干。
六．司法鉴定及专家组现场检测报告
（一）司法鉴定意见书
为还原事故现场、查清事故原因，事故调查组于2024年8月5日委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对2024年8月5日宝山高新园区110-05地块小学新建工程发生事故的死者进行尸表检查，于2024年8月21日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：参照《法医学死亡原因分类及其鉴定指南（GA/T1968-2021）》，综合分析认为：杨某某死因符合电击死。
（二）专家组技术分析
为还原事故现场、查清事故原因，事故调查组于2024年8月5日委托专家成立事故调查技术组，对事故电力馈电柜进行现场检测分析，于2024年8月8日完成检测技术分析并出具检测报告（报告编号：SD24-007）。检查发现：事故设备A3馈电柜内多处导线金属压接头处裸露，与馈电柜接地排之间实测电压228V。检测结论：馈电柜导线安装不符合相关标准，如作业人员未穿戴防护装置且身体依靠在馈电柜金属框架时，手臂伸入事发馈电柜内部并碰触导线金属压接头裸露部件时，将发生触电事故。
七．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人杨某某进入配电房内，未按规定穿戴绝缘防护用具，在带电的馈电柜内部拉设电缆时触电导致死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.馈电柜防触电措施及导线安装不符合电气安装规范。
2.洲基成公司现场负责人朱某，施工现场隐患排查不细致，未严格要求进入配电间工作的工人穿戴绝缘防护用具，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.洲基成公司法定代表人于洪生，未严格督促从业人员执行本单位的安全生产操作规范，未及时发现并消除事故隐患。
4.意川科技项目经理孔某，未严格要求具体施工单位落实工人的安全防护措施，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
5.意川科技法定代表人黎云，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
6.华建工程项目经理仓某，未严格督促专业分包单位落实工程项目安全管理要求，未及时排除生产安全事故隐患。
7.意川科技安全生产主体责任未落实，现场监管不严格，未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，宝山高新园区110-05地块小学新建工程“8·5”触电一般事故是一起生产安全责任事故。
八．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人杨某某进入配电房内，未按规定穿戴绝缘防护用具，在带电的馈电柜内部拉设电缆时触电导致死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.洲基成公司现场负责人朱某，施工现场隐患排查不细致，未严格要求进入配电间工作的工人穿戴绝缘防护用具，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议意川科技按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.洲基成公司法定代表人于洪生，未严格督促从业人员执行本单位的安全生产操作规范，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议意川科技按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.意川科技项目经理孔某，未严格要求具体施工单位落实工人的安全防护措施，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议意川科技按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
5.意川科技法定代表人黎云，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
6.华建工程项目经理仓某，未严格督促专业分包单位落实工程项目安全管理要求，未及时排除生产安全事故隐患，建议华建工程按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
7.宝腾建设、华建工程、意川科技、洲基成公司、浩安建设应根据公司相关规定，对涉及本起事故的其他相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
意川科技安全生产主体责任未落实，现场监管不严格，未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
九．事故防范和整改措施
1. 宝教基建中心、宝腾建设、华建工程、意川科技、洲基成公司、浩安建设应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.华建工程应进一步加强现场管理，有效落实对分包单位的安全管理责任，督促分包单位的安全责任落实。
3.意川科技应进一步落实安全生产主体责任，加强施工管理，强化从业人员岗位安全教育，严格落实项目安全管理规定，并加强各项安全保障措施投入。
4.洲基成公司应加强施工现场的作业管理，规范现场负责人的管理要求，督促作业人员严格执行安全操作规范。
5.浩安建设应进一步加强对高危作业的审批、巡查等管理要求，及时发现工程项目中存在的隐患类问题，及时要求各参见单位整改。
6.行业主管部门应进一步加强对大型装修项目的日常抽查、检查，督促施工单位严格执行项目管理要求及建设标准。
7.宝新园应进一步加强对辖区施工企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2024年9月27日